Ereignisbericht lesen

    



 Nicht durchgeführte LaborkontrollenRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitnur dieses mal
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
PatientenzustandÄlterer internistisch vorerkrankter Patient mit einem unklaren akutem Abdomen.
Wichtige BegleitumständeAuf dem Ãœbergabebogen waren mehrere spezielle Laborkontrollen angeordnet. Diese sollten mit dem Arzt rückgesprochen werden.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Es wurden keine Laborkontrollen durch die Pflegekräfte an den Arzt weitergegeben. Als dies auffiel und eine unmittelbare Laborkontrolle angeordnet wurde erfolgte zwar die normale Laborkontrolle, nicht aber die Kontrolle des speziellen Wertes.. Erst nach nochmaliger Intervention wurde der Wert bestimmt.Schlagwörter
Krankenhaus
Normalstation
Labor
Dokumentation
Zuständigkeit
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Eigener Ratschlag Anordnungen müssen umgesetzt werden. Wenn spezielle Laborkontrollen nicht bekannt sind können diese im Handbuch nachgelesen oder bei dem Arzt nachgefragt werden.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Team und soziale Faktoren
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausbildung
Alle Kategorien
Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Verwende Merkhilfen und schlage nach · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · geschriebene Kommunikation · Teamkultur · Kompetenz · 
 Maßnahmen zum Fallbericht
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.