| Ereignisbericht lesen |
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 Ãœnnötige ITN | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | störend / negatives Beispiel | Häufigkeit | weniger als ein mal pro Jahr | 
Riskiko / Schwere: 3 ∼
Häufigkeit: 2 |
| Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / aktiv | Berufserfahrung | keine Angabe | |
| Patientenzustand | ASA II | |||
| Wichtige Begleitumstände | schlechte Kommunikation zwischen Anästhesie und Operateuren | |||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Routinemäßige Einleitung einer ITN für elektiven Eingriff. Danach kommt der Operateur in den OP und sagt den Eingriff ab, da T-ASS erst seit einem Tag pausiert war. Patient wird problemlos extubiert | Schlagwörter | ||
| Allgemeinanästhesie Einleitung Verwechslung Patient / Seite Informationsfluss Koordination |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
nichts | ||
| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
schlechte Kommunikation, Patient wurde von der Station in den OP-Bereich gebracht - Anästhesist geht dann davon aus, dass von chirurgischer Seite aufgelegt werden kann | |||
| Eigener Ratschlag | Checklisten, Verbesserung der Kommunikation zwischen den Disziplinen | |||