Ereignisbericht lesen |
Keine Chili/Telemedizin im OP möglich | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / negatives Beispiel | Häufigkeit | weniger als ein mal pro Jahr |
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 1 |
Rolle im Ereignis | Pflegekraft / keine Angabe | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
Patientenzustand | Patient mit Hämatothorax und Kreislaufinstabilität, katecholaminpflichtig, Hb bei Ankunft ZNA <7,5 | |||
Wichtige Begleitumstände | Verlegung von auswärts | |||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Patientenverlegung aus einem anderen Haus. Patient kam ohne Umwege in den OP. Befunde und Röntgenbilder wurden über das Chili-System geschickt. Leider ist es im OP nicht möglich an den Rechnern in den OP-Sälen die Telemedizin-Bilder aufzurufen. Auch über unsere PACS-Bildschirme ist das nicht möglich. Die Fehlermeldung war jedesmal: kein Java-Plug-in | Schlagwörter | ||
Anästhesie OP Bildgebungen Computer, Telekommunikation / Piepser, Rö-Geräte Computer Übertragungsfehler Spezielle Befunde, Patientenunterlagen Zuständigkeit |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
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Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Die einzigen Möglichkeiten sich Chili-Bilder anzusehen bstehen in der Ambulanz in in den Arztzimmern. Nachts bei einem solchen Notfall müsste der diensthabende Radiologe die Bilder ins hauseigene System überspielen. Leider wurde der in diesem Fall nicht verständigt. | |||
Eigener Ratschlag | Die IT-Abteilung könnte auf unseren Rechnern im OP (einschließlich PACS) Java installieren. | |||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 3 Analyseeinheiten aus der Kategorie: OrganisationAlle Kategorien Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Hilfe anfordern, lieber früh als spät · Setze Prioritäten dynamisch · Mobilisiere alle verfügbaren Ressourcen (Personen und Technik) · organisationale Strukturen · Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung · Extern bedingte / importierte Risiken · Arbeitsplatzgestaltung · Zeitfaktoren · Displays, Monitoring · Intaktheit der Ausrüstung · Bedienbarkeit, Brauchbarkeit · |
Maßnahmen zum Fallbericht | |
Maßnahme No. | Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben. |