Ereignisbericht lesen

    



 Patient auf dem falschen OP-TischRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitmehrmals pro Jahr
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im EreignisPflegekraft / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
PatientenzustandPatienten mit Sauerstoffbedarf und instabil
Wichtige BegleitumständeKein Schleusenpersonal im Dienst
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Es betraf mehrere Patienten an diesem Tag, die ohne benötigte Vakuummatratze von Personal in den OP geschleust wurden. Ein Patient wurde in Analgosedierung operiert, mußte auf einen anderen Tisch umgelagert werden. Der andere Patient war in einem schlechten AZ und instabil.Schlagwörter
Krankenhaus
OP
Ein- Ausschleusen
Pat.-Umlagerung
Lagerung für spezielle OP`s
Patientenverletzung / Gefährdung
Verwechslung Unterlagen
Einarbeitung
Zuständigkeit
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Eigener Ratschlag
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Team und soziale Faktoren
Alle Kategorien
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 Maßnahmen zum Fallbericht