Ereignisbericht lesen |
Trotz heparininduzierter Thrombozytopenie mit Heparinlösung MAT-Blut gesammelt und gewaschen | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / negatives Beispiel | Häufigkeit | weniger als ein mal pro Jahr |
Riskiko / Schwere: 5 ∼
Häufigkeit: 2 |
Rolle im Ereignis | keine Angabe / keine Angabe | Berufserfahrung | keine Angabe | |
Patientenzustand | Älterer Patient | |||
Wichtige Begleitumstände | Heparininduzierte Thrombozytopenie ( HIT) bekannt, wurde aber nur klein auf dem Narkoseprotokoll vermerkt | |||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | MAT Blut wurde gesammelt. Dazu wurde Heparin mit NaCl hingehängt. Erst im Aufwachraum, als dem Patienten das MAT-Blut bereits retransfundiert wurde, sagte der Patient er habe eine bekannte Heparinunverträglichkeit. | Schlagwörter | ||
Allgemeinanästhesie Orthopädie Aufwachraum Nebenwirkungen Gerinnungsfaktoren, Antikoagulation Spezielle Befunde, Patientenunterlagen Prämedikationsprotokoll Informationsfluss Zuständigkeit Leitlinien / SOPs |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Keine Auswirkung auf den Patienten | ||
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Hinweis HIT war nicht ausreichend gekennzeichnet und deshalb nicht ersichtlich. | |||
Eigener Ratschlag | Farbige Kennzeichnung , Vermerk im Computer bei OP-Hinweise. | |||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
CRM Konzept Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen |
Ein Narkoseprotokoll ist ein wichtiges Dokument, welches alle relevanten Informationen über einen Patienten enthalten sollte. Diese Informationen sind auch Entscheidungshilfen für die verschiedenen Optionen, die es bei einem Eingriff gibt. | |
beitragender Faktor geschriebene Kommunikation - (Kommunikation) |
Wichtige Diagnosen wie z.B. Allergien, HIT etc. sollten gut sichtbar auf dem Narkoseprotokoll vermerkt werden, da sie sonst sehr leicht "überlesen" werden können. | |
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: OrganisationAlle Kategorien Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Setze Prioritäten dynamisch · Mobilisiere alle verfügbaren Ressourcen (Personen und Technik) · Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · geschriebene Kommunikation · geschriebene Kommunikation · |
Maßnahmen zum Fallbericht | |
Maßnahme No. | Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben. |
Anhang No. 1 | Dieser Anhang ist nicht für die Öffentlichkeit freigegeben. | Word-Dokument |
Anhang No. 2 | Dieser Anhang ist nicht für die Öffentlichkeit freigegeben. | Adobe Acrobat |
Anhang No. 3 | Dieser Anhang ist nicht für die Öffentlichkeit freigegeben. | Word-Dokument |