Ereignisbericht lesen

    



 Neue (Einmal-) Beatmungsschl√§uche diskonnektieren leichtRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradstörend / negatives BeispielHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 3  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im Ereigniskeine Angabe / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
PatientenzustandElektiver Eingriff
Wichtige BegleitumständeZugang zum Kopf steril abgedeckt
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

W√§hrend der OP diskonnektiert das Beatmungssystem unter der Abdeckung obwohl alle Konnektionsstellen vorher gepr√ľft und fest zusammengesteck worden waren. Mit den alten Mehrwegsystemen kam diese nicht (so h√§ufig) vor.Schlagwörter
Krankenhaus
OP
intraoperativ
Dislokationen/Diskonnektionen
Atemweg
Beatmungssysteme
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Schnelle Reaktion der Beteiligten, keine Gefährdung des Patienten.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Durch die Unzugänglichkeit im Kopfbereich dauerte die Ortung der Leckage zunächst. Um diese zu beheben, musste die sterile Abdeckung teilweise entfernt werden.
Eigener Ratschlag
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Eine Diskonnektion des Beatmungssystemes kann jederzeit geschehen. Einmalsysteme sind in ihrer Beschaffenheit oft etwas glatter als Mehrfachsysteme und diskonnektieren deswegen leichter. Durch eine Mitarbeiterinformation k√∂nnten alle Beteiligten √ľber die ver√§nderte Beschaffenheit der Systeme und der daraus resultierenden Probleme informiert werden.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

beitragender Faktor
Bedienbarkeit, Brauchbarkeit - (Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material)
Einmalbeatmungssysteme diskonnektieren aufgrund ihrer Beschaffenheit leichter als Mehrfachsysteme.
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material
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 Maßnahmen zum Fallbericht
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.