Ereignisbericht lesen |
Neue (Einmal-) Beatmungsschläuche diskonnektieren leicht | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | störend / negatives Beispiel | Häufigkeit | weniger als ein mal pro Jahr |
Riskiko / Schwere: 3 ∼
Häufigkeit: 1 |
Rolle im Ereignis | keine Angabe / keine Angabe | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
Patientenzustand | Elektiver Eingriff | |||
Wichtige Begleitumstände | Zugang zum Kopf steril abgedeckt | |||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Während der OP diskonnektiert das Beatmungssystem unter der Abdeckung obwohl alle Konnektionsstellen vorher geprüft und fest zusammengesteck worden waren. Mit den alten Mehrwegsystemen kam diese nicht (so häufig) vor. | Schlagwörter | ||
Krankenhaus OP intraoperativ Dislokationen/Diskonnektionen Atemweg Beatmungssysteme |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Schnelle Reaktion der Beteiligten, keine Gefährdung des Patienten. | ||
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Durch die Unzugänglichkeit im Kopfbereich dauerte die Ortung der Leckage zunächst. Um diese zu beheben, musste die sterile Abdeckung teilweise entfernt werden. | |||
Eigener Ratschlag | ||||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
Eine Diskonnektion des Beatmungssystemes kann jederzeit geschehen. Einmalsysteme sind in ihrer Beschaffenheit oft etwas glatter als Mehrfachsysteme und diskonnektieren deswegen leichter. Durch eine Mitarbeiterinformation könnten alle Beteiligten über die veränderte Beschaffenheit der Systeme und der daraus resultierenden Probleme informiert werden. | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
beitragender Faktor Bedienbarkeit, Brauchbarkeit - (Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material) |
Einmalbeatmungssysteme diskonnektieren aufgrund ihrer Beschaffenheit leichter als Mehrfachsysteme. | |
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: OrganisationAlle Kategorien Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · Sicherheitskultur · Bedienbarkeit, Brauchbarkeit · Bedienbarkeit, Brauchbarkeit · |
Maßnahmen zum Fallbericht | |
Maßnahme No. | Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben. |