| Ereignisbericht lesen |
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 Vermeidbarer thermischer Schaden intraoperativ | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / negatives Beispiel | Häufigkeit | nur dieses mal | 
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 1 |
| Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / keine Angabe | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
| Patientenzustand | Gut | |||
| Wichtige Begleitumstände | ||||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Bei einer Operation wurde das Stromkabel an das Instrument gesteckt, um eine thermische Blutstillung durchzuführen, jedoch nicht sogleich verwendet. Anschließend Fortführen der Operation. Schließlich wollte der Operateur eine thermische Blutstillung durchführen. Bei "Versagen des Instruments" fiel auf, daß das Stromkabel an der falschen Klemme angebracht war. Dabei kam es zu einer thermischen Schädigung, Diese wurde sofort versorgt. Abschluss der Operation wie geplant. | Schlagwörter | ||
| Chirurgie Allgemeinchirurige Krankenhaus OP intraoperativ Abdomen, GI-Trakt |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Es wurde sofort kontrolliert, wo das stromführende Instrument lag und der Schaden konnte sofort behoben werden. | ||
| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Das nicht vor Verwendung des Instruments geprüft wurde, an welchem Instrument das Stromkabel hängt. | |||
| Eigener Ratschlag | Vor jeder Instrumentenbenutzung korrekte Funktion überprüfen. | |||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedertnur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Positionierung, Aufbewahrung - (Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material) |
Ein Stromkabel wurde bei einer OP an eine Klemme angeschlossen, jedoch zunächst einige Zeit nicht benutzt. Bei Gebrauch wurde festgestellt, daß es falsch angeschlossen war. Die Vorbereitung eines Gerätes sollte eine Funktionsprüfung beinhalten. | |
Bedienbarkeit, Brauchbarkeit - (Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material) |
Gerätevorbereitungen sollten eine Funktionsprüfung enthalten. Erst nach vollendetem Check kann man das Gerät beiseite legen in der Gewissheit, das es bei jederzeit von jeder Person im Team einsetzbar ist. | |
Hauptkategorien· 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ MaterialAlle Kategorien Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Antizipiere und plane voraus · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Positionierung, Aufbewahrung · Positionierung, Aufbewahrung · Bedienbarkeit, Brauchbarkeit · Bedienbarkeit, Brauchbarkeit · | ||
