Ereignisbericht lesen

    



 MedikamentenverwechslungRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradkeine Angabe / keine AngabeHäufigkeitkeine Angabe
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 3
Rolle im Ereigniskeine Angabe / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandDemenzkrank
Wichtige BegleitumständeMitarbeiter in neuem Arbeitsbereich, zuständig aufgrund Wochenenddienst für mehrere Pflegebereiche gemeinsam mit einer Person mit wenig Erfahrung; Ãœberlastung des Pflegeteams am Aufnahmetag der Patienten.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

In einem Zimmer zwei Patienten mit derselben Alterskrankheit. Beide Patienten sind erst wenige Tage auf Station. Bei Medikamentengabe unter Aufsicht werden auf der Station die zugeteilten Portionen dem Medikamentendispencer entnommen und in einen Medikamentenbecher umgefüllt, mit Namen auf dem Deckel gekennzeichnet und auf das Tropfentablett gestellt. Auf dem Tropfentablett sind die Patienten mit Namen und zusätzlich mit Tür/Fenster-Platz gekennzeichnet. In diesem Fall war diese Kennzeichnung falsch --> Tür und Fenster sind am Aufnahmetag verwechselt worden. Der Fensterpatient realisierte an diesem Morgen, dass eine Tablette fehlt. Der Medikamentenbecher stand jedoch beim Tischnachbarn. Dieser hatte bereits alle Medikamente eingenommen. Schlagwörter
Innere Medizin und Allgemeinmedizin
Normalstation
Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation)
Einarbeitung
Zuständigkeit
Parallelnarkosen und -behandlung
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Bei Erkenntnis wurden dem Fensterpatienten die richtigen Medikamente verabreicht. Dem anderen Patienten wurde mitgeteilt was geschehen ist, ebenso den Angehörigen, die zu Besuch kamen.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Die Verwechslung der Kennzeichnung auf dem Tropfentablett. Die Überforderung am Aufnahmetag mit mehreren Zugängen und wenig Personal.
Eigener Ratschlag
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

CRM Konzept
Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen
Die Aussage des Patienten wurde ernst genommen und die Medikamente kontrolliert.

CRM Konzept
Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt
Der Patient hat das Fehlen einer Tablette, trotz seiner Grunderkrankung, bemerkt und dies der Pflegekraft mitgeteilt. Diese hat die Aussage des Patienten ernst genommen und re-evaluiert.
Nach dem Bemerken der Verwechslung wurde mit dem Patienten, der die falschen Medikamente eingenommen hat, und seinen Angehörigen gesprochen. Ein offener Umgang mit allen Betroffenen, nach Fehlern in der Medizin, hilft das Vertrauen der Patienten und ihrer Angehörigen in das Personal und die Klinik aufrecht zu erhalten.

beitragender Faktor
klinischer Zustand, Bedingungen - (Patient)
Beide Patienten leiden an der gleichen Alterskrankheit und liegen erst wenige Tage auf Station.

beitragender Faktor
Sicherheitskultur - (Organisation)
Die Medikamente werden nicht im Dispenser für den ganzen Tag auf dem Nachttisch gelagert. Beide Patienten erhalten die für die Uhrzeit notwendigen Medikamente von einer Pflegekraft. Die Einnahme erfolgt unter Aufsicht.
Das umfüllen der Medikamente in kleine Becher mit anschließender Positionierung auf dem beschrifteten Tablett stellt in diesem Ereignis ein weiterer beitragender Faktor dar, da ein weiterer Arbeitsschritt eingefügt ist. Die Beschriftung des Tablett im 4-Augen-Prinzip kann helfen Verwechslungen zu verringern. Des Weiteren sollte das Richten/Verteilen/Verabreichen von Medikamenten nicht unter Stress und Ablenkung erfolgen. Dies begünstigt die Fehlerentstehung ebenfalls.

beitragender Faktor
geschriebene Kommunikation - (Kommunikation)
Bei der Kennzeichnung auf dem Tropfentablett wurde Fenster-/Tür vertauscht. Eine Kontrolle im 4-Augen-Prinzip hätte die Verwechslung enttarnen können.

beitragender Faktor
Arbeitsbelastung, Arbeitsstunden - (Arbeitsumgebung)
Ausserhalb der Regelarbeitszeit wird mit einem anderen Personalschlüssel gearbeitet, als während der Regelarbeitszeit. Daraus resultiert eine höhere Arbeitsbelastung aller Mitarbeiter. Ein Teammitglied ist zudem einer weiteren Arbeitsbelastung ausgesetzt, da sie noch nicht so lange in diesem Arbeitsbereich arbeitet. Dieses Teammitglied kann noch nicht auf eine Routine im Alltag zurückgreifen.
Eine hohe Arbeitsbelastung ist ein Faktor, welcher die Fehlerentstehung begünstigt.
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
Alle Kategorien
Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Verwende Merkhilfen und schlage nach · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · klinischer Zustand, Bedingungen · klinischer Zustand, Bedingungen · Sicherheitskultur · Sicherheitskultur · geschriebene Kommunikation · geschriebene Kommunikation · Arbeitsbelastung, Arbeitsstunden · Arbeitsbelastung, Arbeitsstunden ·