Ereignisbericht lesen

    



 MedikamentenverwechslungRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradkeine Angabe / keine AngabeHäufigkeitkeine Angabe
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 3
Rolle im Ereigniskeine Angabe / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandDemenzkrank
Wichtige BegleitumständeMitarbeiter in neuem Arbeitsbereich, zust├Ąndig aufgrund Wochenenddienst f├╝r mehrere Pflegebereiche gemeinsam mit einer Person mit wenig Erfahrung; ├ťberlastung des Pflegeteams am Aufnahmetag der Patienten.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

In einem Zimmer zwei Patienten mit derselben Alterskrankheit. Beide Patienten sind erst wenige Tage auf Station. Bei Medikamentengabe unter Aufsicht werden auf der Station die zugeteilten Portionen dem Medikamentendispencer entnommen und in einen Medikamentenbecher umgef├╝llt, mit Namen auf dem Deckel gekennzeichnet und auf das Tropfentablett gestellt. Auf dem Tropfentablett sind die Patienten mit Namen und zus├Ątzlich mit T├╝r/Fenster-Platz gekennzeichnet. In diesem Fall war diese Kennzeichnung falsch --> T├╝r und Fenster sind am Aufnahmetag verwechselt worden. Der Fensterpatient realisierte an diesem Morgen, dass eine Tablette fehlt. Der Medikamentenbecher stand jedoch beim Tischnachbarn. Dieser hatte bereits alle Medikamente eingenommen. Schlagwörter
Innere Medizin und Allgemeinmedizin
Normalstation
Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation)
Einarbeitung
Zust├Ąndigkeit
Parallelnarkosen und -behandlung
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Bei Erkenntnis wurden dem Fensterpatienten die richtigen Medikamente verabreicht. Dem anderen Patienten wurde mitgeteilt was geschehen ist, ebenso den Angeh├Ârigen, die zu Besuch kamen.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Die Verwechslung der Kennzeichnung auf dem Tropfentablett. Die ├ťberforderung am Aufnahmetag mit mehreren Zug├Ąngen und wenig Personal.
Eigener Ratschlag
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

CRM Konzept
Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen
Die Aussage des Patienten wurde ernst genommen und die Medikamente kontrolliert.

CRM Konzept
Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt
Der Patient hat das Fehlen einer Tablette, trotz seiner Grunderkrankung, bemerkt und dies der Pflegekraft mitgeteilt. Diese hat die Aussage des Patienten ernst genommen und re-evaluiert.
Nach dem Bemerken der Verwechslung wurde mit dem Patienten, der die falschen Medikamente eingenommen hat, und seinen Angeh├Ârigen gesprochen. Ein offener Umgang mit allen Betroffenen, nach Fehlern in der Medizin, hilft das Vertrauen der Patienten und ihrer Angeh├Ârigen in das Personal und die Klinik aufrecht zu erhalten.

beitragender Faktor
klinischer Zustand, Bedingungen - (Patient)
Beide Patienten leiden an der gleichen Alterskrankheit und liegen erst wenige Tage auf Station.

beitragender Faktor
Sicherheitskultur - (Organisation)
Die Medikamente werden nicht im Dispenser f├╝r den ganzen Tag auf dem Nachttisch gelagert. Beide Patienten erhalten die f├╝r die Uhrzeit notwendigen Medikamente von einer Pflegekraft. Die Einnahme erfolgt unter Aufsicht.
Das umf├╝llen der Medikamente in kleine Becher mit anschlie├čender Positionierung auf dem beschrifteten Tablett stellt in diesem Ereignis ein weiterer beitragender Faktor dar, da ein weiterer Arbeitsschritt eingef├╝gt ist. Die Beschriftung des Tablett im 4-Augen-Prinzip kann helfen Verwechslungen zu verringern. Des Weiteren sollte das Richten/Verteilen/Verabreichen von Medikamenten nicht unter Stress und Ablenkung erfolgen. Dies beg├╝nstigt die Fehlerentstehung ebenfalls.

beitragender Faktor
geschriebene Kommunikation - (Kommunikation)
Bei der Kennzeichnung auf dem Tropfentablett wurde Fenster-/T├╝r vertauscht. Eine Kontrolle im 4-Augen-Prinzip h├Ątte die Verwechslung enttarnen k├Ânnen.

beitragender Faktor
Arbeitsbelastung, Arbeitsstunden - (Arbeitsumgebung)
Ausserhalb der Regelarbeitszeit wird mit einem anderen Personalschl├╝ssel gearbeitet, als w├Ąhrend der Regelarbeitszeit. Daraus resultiert eine h├Âhere Arbeitsbelastung aller Mitarbeiter. Ein Teammitglied ist zudem einer weiteren Arbeitsbelastung ausgesetzt, da sie noch nicht so lange in diesem Arbeitsbereich arbeitet. Dieses Teammitglied kann noch nicht auf eine Routine im Alltag zur├╝ckgreifen.
Eine hohe Arbeitsbelastung ist ein Faktor, welcher die Fehlerentstehung beg├╝nstigt.
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
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