| Ereignisbericht lesen |
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 Trachealkanüle nicht MRT geeignet | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | keine Angabe / keine Angabe | Häufigkeit | nur dieses mal | 
Riskiko / Schwere: 3 ∼
Häufigkeit: 2 |
| Rolle im Ereignis | Pflegekraft / keine Angabe | Berufserfahrung | keine Angabe | |
| Patientenzustand | Intensivpatient beatmet, tracheotomiert, katecholaminpflichtig | |||
| Wichtige Begleitumstände | Trachealkanüle vom Hersteller als MRT-tauglich freigegeben -Im MRT-Raum müssen alle Schläuche sehr verlängert werden,auch Noradrenalinperfusor und Absaugung | |||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Geplantes MRT komplette Wirbelsäule. Im Voraus wurde bereits abgeklärt ob die Trachealkanüle MRT tauglich ist. Laut HerstellerHomepage ist die Trachealknüle mit Drahtspirale MRT geeignet. Die Kanüle verursachte aber im MRT sehr viele Artefakte im HWS Bereich , so dass MRT nicht beurteilbar war. Im MRT musste die Trachealkanüle gewechselt werden. Mit einer Kunststoffkanüle war die HWS-Beurteilung möglich. | Schlagwörter | ||
| Intensivmedizin Schockraum/Diagnostik (MRT, CT...) Beatmung Trachealkanülenwechsel Trachealkanülen |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Schneller Kanülenwechsel durch erfahrenen Arzt. | ||
| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Im MRT müssen alle Schläuche verlängert werden. Trachaelkanüle ist zwar MRT fähig, aber für ein HWS MRT ungeeignet | |||
| Eigener Ratschlag | Bereits im Vorraus hätte die Kanüle gewechselt werden können. | |||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
| Auch bei sogenannten "MRT-tauglichen Kanülen" kann es zu Problemen im MRT kommen . So führen z.B. Störstrahlungen im Nahbereich einer Trachealkanüle u.U. dazu, dass eine qualitativ ausreichende Bildgebung für HWS und Schädel unter Umständen nicht möglich ist. Auch der Cuffballon von Larynxmasken und einigen Tuben kann Metall enthalten. | ||
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedertnur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Antizipiere und plane voraus · klinischer Zustand, Bedingungen · Sicherheitskultur · Bedienbarkeit, Brauchbarkeit · | ||
 Maßnahmen zum Fallbericht | |
| Maßnahme No. | Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben. |