Ereignisbericht lesen |
verdrehter Beatmungsschlauch verhindert maschinelle Beatmung | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / negatives Beispiel | Häufigkeit | jeden Monat |
Riskiko / Schwere: 2 ∼
Häufigkeit: 3 |
Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / keine Angabe | Berufserfahrung | keine Angabe | |
Patientenzustand | Routine-Narkose, gesunder Patient, erste OP im Saal | |||
Wichtige Begleitumstände | Der Gerätecheck am Morgen war ok. | |||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Patient wird vom Einleitungsraum in den OP gebracht und an das Beatmungsgerät angeschlossen, vorher mussten noch die Beatmungschläuche getauscht werden (kurzer Schlauch zum Gerät, langer Schlauch zum Patienten). Nach Beginn der druckkontrollierten Beatmung wurde ständig Alarm gegeben: Exspirationsdruck erhöht, Bei manueller Beatmung normale Bedingungen, normaler Auskultationsbefund, normale Sättigung. Also wieder Umstellung auf druckkontrollierte Beatmung, gleiches Problem. Mit Medizintechniker nach Ursache gesucht, Filter ausgetauscht, kein Effekt. Erst im zweiten Anlauf kommt von der MedTechnik der Hinweis auf einen möglichen Schlauchdefekt. Dieser besteht in der Tat: direkt am Ãœbergang vom Konnektor zum Schlauch hat sich die Spiralummantelung gelöst, der Schlauch konnte verdreht werden, das Lumen ist damit erheblich stenosiert. Nach Aufheben des Problems durch Schlauchwechsel ist alles ok. | Schlagwörter | ||
Anästhesie Einleitung Beatmung Beatmungssysteme Informationsfluss |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
dass sich bei der Medizintechnik mit kurzem zeitlichem Verzug noch jemand an gleiches Ereignis erinnerte und sofort den richtigen Tip geben konnte. | ||
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
dass es uns mit unseren Beatmungsschläuchen immer wieder passieren wird. Also Achtung !! | |||
Eigener Ratschlag | nach verdrehtem Anteil im Beatmungs-Schlauchsystem schauen | |||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
Maßnahmen: Ausschließlich Verwendung von " verbesserten Schläuchen", Auf das Problem der Schlauchobstuktion oder -defekt wird bei der Einarbeitung neuer Mitarbeiter hingewiesen. Das Problem ist ebenfalls ein Punkt beim " Alarmtraining in der Einarbeitung. | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ MaßnahmenAlle Kategorien Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Entscheidungshilfen · Arbeitsplatzgestaltung · Intaktheit der Ausrüstung · Bedienbarkeit, Brauchbarkeit · |
Maßnahmen zum Fallbericht |