Ereignisbericht lesen

    



 Perfusorleitung wurde mit Nacl 0,9% statt mit dem Medikament durchgespĂŒltRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im EreignisPflegekraft / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Patient hatte einen schlechten Blutdruck, bekam Noradrenalin angehĂ€ngt. Wegen ausbleibender Wirkung wurde die Laufrate erhöht. Dies mehrfach. Plötzlich hatte der Patient eine massive Hypertonie. Das Nachfragen bei allen Beteiligten ergab, daß die VerlĂ€ngerung der Perfusorleitung mit NaCl 0,9% entlĂŒftet war. Also ist erst nur NaCl 0,9% infundiert worden und dann das hochdosierte Noradrenalin. Schlagwörter
Krankenhaus
Patientenverletzung / GefÀhrdung
Medikamente / Substanzen / Infusionen
Medikamentenzubereitung
Hyper- und Hypotonie
Perfusorspritzen und -leitungen
Aus- und Weiterbildung
Einarbeitung
ZustÀndigkeit
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Mehrere Personen waren an einer Maßnahme beteiligt.
Eigener Ratschlag
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
In Notfallsituationen sind oftmals viele Mitarbeiter involviert. Je mehr Mitarbeiter, desto höher ist die Gefahr eines Fehlers. In diesem Fall wurde die Leitung des Perfusors mit NaCl 0,9% gespĂŒlt und nicht mit dem Inhalt der Spritze. Der Patient reagierte dadurch erst verzögert auf die Medikamentengabe. Die Ursache konnte durch Nachfragen im Team geklĂ€rt werden. Eine gute Kommunikation im Team kann helfen Fehlerquellen zu enttarnen.
Durch das entlĂŒften der Leitungen mit dem Inhalt der Spritze können solche Fehler verringert werden.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

CRM Konzept
Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen
Nach der Steigerung des Medikaments kam es anfĂ€nglich zu keiner Kreislaufreaktion, im Verlauf reagierte der Patient mit einer Hypertonie. Im Team wurde eruiert, ob in der Spritze und in der Leitung das Medikament war. Im GesprĂ€ch stellte sich heraus, dass die Leitung mit NaCl 0,9% befĂŒllt war und die verzögerte Reaktion darauf zurĂŒck zu fĂŒhren war.

beitragender Faktor
klinischer Zustand, Bedingungen - (Patient)
Der Patient benötigte auf Grund seiner Kreislaufsituation medikamentöse UnterstĂŒtzung.
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
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Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Habe Zweifel und ĂŒberprĂŒfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · klinischer Zustand, Bedingungen · klinischer Zustand, Bedingungen · geschriebene Kommunikation ·