Ereignisbericht lesen

    



 Inkompatible Infusionsl√∂sungenRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitjede Woche
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 4
Rolle im EreignisPflegekraft / passivBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
Patientenzustand
Wichtige BegleitumständeApotheke gibt keine Tabelle mit Inkompatiblilit√§ten, unter Hinweis auf die Tatsache das auch die Laufzeit einen Einfluss habe, heraus. Leider ist das im Alltag nicht sonderlich hilfreich, da keine M√∂glichkeit besteht, bei jeder Infusion nachzufragen und auch die Dauer der Anwendung h√§ufig gar nicht bekannt sind. "Illegal" im Umlauf sind veraltete Tabellen aus einem anderen Krankenhaus, wo jedes Jahr von der Apotheke neue Tabellen herausgegeben werden. Die alten Tabellen werden unter der Hand weitergereicht um im Alltag √ľberhaupt einen groben Anhaltspunkt zu haben ohne permanent Beipackzettel studieren zu m√ľssen oder ohne Kontrolle Medikamente im Infusionsschenkel zu mischen.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Als Infusion lief eine NaCl 0,9% und Amiodaron in G5% als Perfusor wurde zugemischt. Inkompatiblit√§t fiel im √úbergabecheck auf, weil versehentlich ein Dreiwegehahn mit Verl√§ngerungsschlauch am ZVK eingesetzt war, in dem ab dem Zumischen des Amiodarons ein wei√ües Gemisch in den Patienten infundiert wurde. Schlagwörter
Intensivmedizin
Intensivstation
Inkompatibilitäten
Medikamentenzubereitung
Zuständigkeit
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Inkompatibilität war sichtbar und wurde - wenn auch spät - bemerkt.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Eigener Ratschlag Es muss eine praxisnahe L√∂sung f√ľr Inkompatiblit√§ten von Perfusoren/Infusionen/Medikamente gefunden werden, zumal keine Infusionsfilter benutzt werden (w√§ren vermutlich auch h√§ufig dicht). Programme im Internet w√§ren interessant, sind aber im Alltag recht kompliziert zu bedienen und bei nicht immer verf√ľgbarem Internet unzuverl√§ssig, sind somit bestenfalls als Erg√§nzung zu sehen.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Bei diesem Zwischenfall wurde die Inkompatibilität zweier Medikamente entdeckt, oft werden diese inkompatibilitäten auch gar nicht oder erst zu spät entdeck.
Durch die Apotheke werden keine Tabelle mit Inkompatiblilit√§ten zur Verf√ľgung gestellt.Wie in diesem Fall werden veralterte Listen aus anderen Krankenh√§user benutzt, oder es wird mit hohem Arbeitsaufwand im Beipackzettel oder Internet recherchiert.
Durch Inkompatiblilitäten können folgende Probleme auftreten :
--es k√∂nnen Partikel in die Blutbahn gelangen, welche im schlimmsten Fall zu einer Embolie f√ľhren k√∂nnen
--Medikamente wirken nicht wie gew√ľnschten / wirken anders als gew√ľnscht
--eventuell können sich durch die Vermischung giftige Subastanzen entstehen
--durch das Verstopfen des venösen Zuganges kann es passieren, daß andere lebensnotwendige Medikamente nicht verabreicht ...werden können
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

CRM Konzept
Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation)
Eine M√∂glichkeit solchen Zwischenf√§lle entgegenzuwirken k√∂nnte sein , f√ľr die eigene Station eine Liste mit Dosierung, Aufl√∂sung und Inkompatibilit√§ten der g√§ngigen Medikamente zusammenzustellen.

CRM Konzept
Habe Zweifel und √ľberpr√ľfe genau (Double check, nie etwas annehmen)
Im Zweifelsfall kontrolle der laufende Infusion, um Ver√§nderungen, tr√ľbungen der Infusion zu bemerken.

CRM Konzept
Verwende Merkhilfen und schlage nach
Bei Unsicherheiten ,welche Medikamente mit was laufen d√ľrfen ,zur Sicherheit immer den Beipackzettel oder im Internet recherchieren

CRM Konzept
Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt

beitragender Faktor
klinischer Zustand, Bedingungen - (Patient)
Gerade schwer kranke Patienten ben√∂tigen oft mehrere Medikamente / Infusionen parallel, f√ľr diesen Patienten k√∂nnte eine Komplikation durch verstopfte Zug√§nge/ Embolien durch Partikel schwerwiegende Folgen haben.
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
Alle Kategorien
Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Habe Zweifel und √ľberpr√ľfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Verwende Merkhilfen und schlage nach · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · Achte auf gute Teamarbeit - andere unterst√ľtzen und sich koordinieren · klinischer Zustand, Bedingungen · klinischer Zustand, Bedingungen · organisationale Strukturen · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · 
 Maßnahmen zum Fallbericht
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.