Ereignisbericht lesen |
Kommunikationsproblem führt zu verzögerter Diagnostik | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | keine Angabe / keine Angabe | Häufigkeit | keine Angabe |
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 3 |
Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / keine Angabe | Berufserfahrung | weniger als 5 Jahre | |
Patientenzustand | Kreislaufstabiler Patient mit Klinik und Laborkonstellation einer Herzerkrankung. | |||
Wichtige Begleitumstände | Die Indikation für eine sofortige Herzkatheteruntersuchung wird durch den zuständigen Arzt gestellt. Der Patient ist allerdings zunächst zögerlich. Der zuständige Arzt vereinbart mit dem Intensivarzt, dass er informiert wird, wenn die Einwilligung vorliegt. Das Einverständnis wird erst kurz vor der Schichtübergabe erteilt. | |||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | In einem ausführlichen Aufklärungsgespräch auf der Intensivstation wird dem Patienten die Sinnhaftigkeit einer unverzüglichen Herzkatheteruntersuchung nahegebracht und der Patient willigt schließlich in den geplanten Eingriff ein. Durch ein kommunikatives Missverständnis bei der Schichtübergabe wird der diensthabende zuständige Arzt nicht wie vereinbart über das Einverständnis informiert. Als dies mehrere Stunden später klar wird, wird die Untersuchungsdurchführung durch den diensthabenden zuständigen Arzt bei stabilem Zustand des Patienten geplant. | Schlagwörter | ||
Intensivmedizin Innere Medizin und Allgemeinmedizin Kardiologie Krankenhaus Intensivstation Herz / Gefäße / Kreislauf Herzinfarkt Dokumentation Organisationale Strukturen Informationsfluss Übergabe |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
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Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
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Eigener Ratschlag | Sich immer wieder um eindeutige Kommunikation bemühen bzw. wenn vertretbar die kurz vor Übergabe sich ergebenden wichtigen Dinge noch selbst zum Abschluss bringen. | |||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
Missverständisse oder fehlende Weitergabe von Informationen bei der Übergabe ist ein häufig auftretendes Problem. Vielleicht hilft hier eine zusätzliche schriftliche ToDo-Liste für die nachfolgende Schicht, zum Beispiel in Form eines Wandboards. | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Antizipiere und plane voraus · Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · Patient · Aufgabe/Maßnahmen · Person / Individuum · Kommunikation · verbale Kommunikation · |
Maßnahmen zum Fallbericht | |
Maßnahme No. | Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben. |
Anhang No. 1 | Dieser Anhang ist nicht für die Öffentlichkeit freigegeben. | Adobe Acrobat |
Anhang No. 2 | Dieser Anhang ist nicht für die Öffentlichkeit freigegeben. | Adobe Acrobat |