Ereignisbericht lesen

    



 hohe Katecholamingabe bei falscher Blutdruckmessung Riskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitnur dieses mal
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im Ereigniskeine Angabe / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
PatientenzustandPatient sediert / beatmet
Wichtige BegleitumständePatient mit arterielle RR Messung, diensthabende Schicht musste im Verlauf Katecholamine immer weiter steigern
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Beim Schichtwechsel wird eine kontinuierliche Steigerung der Katecholamine im Verlauf der Schicht √ľbergeben. Zu Beginn der Schicht wurde die arterielle Druckmessung zwar genullt, jedoch wurde keine NIBP Messkontrolle mit RR- Manschette durchgef√ľhrt, da ‚Äěnormal aussehende arterielle Kurve‚Äú am Monitor. Die nachfolgende Schicht bemerkt beim Platzcheck einen gro√üen Unterschied zwischen arteriellen RR Messung und NIBP Kontrollmessung. Kollege misst mehrmals NIBP, mit weiterhin gleich gutem RR; Arzt wurde informiert und hinzugezogen, arterielle Kan√ľle mehrmals gesp√ľlt und Lage kontrolliert, dann gleiche Werte zwischen arteriellen Blutdruck und manueller RR Manschette. Patient hat weiterhin guten RR , die Katecholamine konnten schnell reduziert werden.Schlagwörter
Notfallmedizin
Krankenhaus
Intensivstation
Gefäßzugänge
Arteriell
Patientenverletzung / Gefährdung
Herz / Gefäße / Kreislauf
Kreislaufinstabilit
Hyper- und Hypotonie
Monitoring
RR-Messung (Intervall, Art, ...)
Organisationale Strukturen
Informationsfluss
√úbergabe
Arbeitsbelastung, -stunden
Aus- und Weiterbildung
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Gr√ľndlicher Platzcheck des Kollegen, dadurch schnelle Behebung des Fehlers, da hohe Katecholamingabe nur w√§hrend der vorigen Schicht verabreicht wurde.
Am nächsten Tag wurde sofort mit Kollegen gesprochen, dem Fehler unterlaufen ist
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Fehlende Konzentration während Nachtschicht?
unzureichender Platzcheck
gut aussehende arterielle Kurve am Monitor, deswegen wurde keine fehlerhafte Messung vermutet
Eigener Ratschlag Notwendigkeit eines gr√ľndlichen Platzchecks im Team kommunizieren und umsetzen