Ereignisbericht lesen

    



 Verschiedene Patientennamen verhindern Zugriff auf VorbefundeRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitfast täglich
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 4
Rolle im Ereigniskeine Angabe / aktivBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
PatientenzustandPatient kommt zur Diagnostik bei neuem neurologischen Defizit
Wichtige BegleitumständePatient hat einen ungewöhnlichen Namen aus dem Ausland mit verschiedenen Transskribierungen
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Patient kommt zum CCT beim neu Eingeben des Namens wurden Buchstaben verwechselt .Auf Grund der Eingaben keine Voraufnahmen gefunden. Pat hat aber zahlreiche Defekte und Voraufnahmen. Nur in Kenntnis der Defekte kann man aktuelle Veränderungen detektieren und ggf Therapie- Entscheidungen von Massiver Konsequenz treffenSchlagwörter
Radiologie
Strahlenmedizin
Krankenhaus
Ambulanzen / Funktionsbereiche
CCT/GKCT
Patientenverletzung / Gefährdung
Bildgebungen
Dokumentation
Ãœbertragungsfehler
Patientenidentifikation
Verwechslung Patient / Seite
Organisationale Strukturen
Zuständigkeit
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

MTRA berichtet, das der Patient unter anderem Namen wohl schon zur Untersuchung da war.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Kein Prozedere für die Zukunft zu planen, keiner fühlt sich zuständig. Keine verlässlichen Ansprechpartner
Eigener Ratschlag Patientenidentifikationskriterien überprüfen.Zuordnung von speziell Ausgebildeten 24 h verfügbaren Kräften mit guten IT-Verständnis
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Eine Möglichkeit um solche Verwechsungen zu verhindern kann die Einführung und Gebrauch von Patientenidentifikationsbändern sein. Gerade bei nicht geläufigen Namen oder Patienten mit neurologischen Defiziten ,kann dies einen Hilfe sein und zur Patientensicherheit beitragen.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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beitragender Faktor
geschriebene Kommunikation - (Kommunikation)
Eine Schreibfehler passiert sehr schnell, und gerade bei ungewohnten Wörtern wie z.B. ausländischen Namen bleibt dieser Fehler oft unbemerkt. Daher ist es sehr wichtig, die Namen genau zu kontrollieren, da ein Schreibfehler hier gravierende Folgen nach sich ziehen kann.
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
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Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung · geschriebene Kommunikation · geschriebene Kommunikation ·