Ereignisbericht lesen |
Verschiedene Patientennamen verhindern Zugriff auf Vorbefunde | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / negatives Beispiel | Häufigkeit | fast täglich |
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 4 |
Rolle im Ereignis | keine Angabe / aktiv | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
Patientenzustand | Patient kommt zur Diagnostik bei neuem neurologischen Defizit | |||
Wichtige Begleitumstände | Patient hat einen ungewöhnlichen Namen aus dem Ausland mit verschiedenen Transskribierungen | |||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Patient kommt zum CCT beim neu Eingeben des Namens wurden Buchstaben verwechselt .Auf Grund der Eingaben keine Voraufnahmen gefunden. Pat hat aber zahlreiche Defekte und Voraufnahmen. Nur in Kenntnis der Defekte kann man aktuelle Veränderungen detektieren und ggf Therapie- Entscheidungen von Massiver Konsequenz treffen | Schlagwörter | ||
Radiologie Strahlenmedizin Krankenhaus Ambulanzen / Funktionsbereiche CCT/GKCT Patientenverletzung / Gefährdung Bildgebungen Dokumentation Übertragungsfehler Patientenidentifikation Verwechslung Patient / Seite Organisationale Strukturen Zuständigkeit Leitlinien / SOPs |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
MTRA berichtet, das der Patient unter anderem Namen wohl schon zur Untersuchung da war. | ||
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Kein Prozedere für die Zukunft zu planen, keiner fühlt sich zuständig. Keine verlässlichen Ansprechpartner | |||
Eigener Ratschlag | Patientenidentifikationskriterien überprüfen.Zuordnung von speziell Ausgebildeten 24 h verfügbaren Kräften mit guten IT-Verständnis | |||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
Eine Möglichkeit um solche Verwechsungen zu verhindern kann die Einführung und Gebrauch von Patientenidentifikationsbändern sein. Gerade bei nicht geläufigen Namen oder Patienten mit neurologischen Defiziten ,kann dies einen Hilfe sein und zur Patientensicherheit beitragen. | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
beitragender Faktor geschriebene Kommunikation - (Kommunikation) |
Eine Schreibfehler passiert sehr schnell, und gerade bei ungewohnten Wörtern wie z.B. ausländischen Namen bleibt dieser Fehler oft unbemerkt. Daher ist es sehr wichtig, die Namen genau zu kontrollieren, da ein Schreibfehler hier gravierende Folgen nach sich ziehen kann. | |
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: OrganisationAlle Kategorien Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung · geschriebene Kommunikation · geschriebene Kommunikation · |