Ereignisbericht lesen

    



 Fehlfunktion Bone Injection GunRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / aktivBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandPatient im hyopvolämen Schock
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Patient im hyopvolämen Schock angetroffen. Periphere Venensituation äusserst schlecht. Entscheidung zur intraossären Punktion mit der Bone Injection Gun (BIG) an der Tibiavorderkante. Punktion gelingt an der typischen Stelle. Der Stahlmandrin der Kanäle lässt sich allerdings nicht zurückziehen. Dies geschieht dann behelfsmäßig mit einer Klemme. Die Kanüle disloziert dabei. Beim Versuch die Kanüle in das geschossene Loch mit der Klemme zu platzieren, knickt die Kanüle und ist unbrauchbar.Schlagwörter
Intensivmedizin
Intensivstation
intraoss
Katheter, Hilfsmittel, Material
Lagerung med. Equipment
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

 Es konnten 2 großlumige iv Zugänge gelegt werden
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 Nur eine BIG im Koffer, kein 2. Versuch möglich. Übung und Training mit dieser Nadel sind schwierig da es einer besonderen Trainingsnadel bedarf. Hoher Preis. keine Korrekturmöglichkeit bei Fehlpunktion. Im Vergleich zur introssären Nadel mehrere wesentliche Nachteile. Mit der Intraossären Nadel kann einfach und häufig geübt werden.
Eigener Ratschlag Umstellung des Ausrüstung auf die herkömmliche intraossäre Nadel oder Bohrmaschine
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Hauptkategorien
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausbildung
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