Ereignisbericht lesen |
Verwechslung von Blutröhrchen führt zu wiederholten falschen Laborwerten | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel | Häufigkeit | jeden Monat |
Riskiko / Schwere: 0 ∼
Häufigkeit: 0 |
Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / keine Angabe | Berufserfahrung | keine Angabe | |
Patientenzustand | ||||
Wichtige Begleitumstände | ||||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Es kommt an der Intensivstation gelegentlich vor, dass Blutproben (Labor) falsch zugeordnet werden - d.h. in den Röhrchen des Patienten A befindet sich das Blut des (danebenliegenden) Patienten B. Bei der Validierung der Laborbefunde fällt dies natürlich auf, da unerwartete Veränderungen in mehreren Parametern vorliegen. Damit kann meist eine Zuordnung erfolgen, die Proben müssen aber natürlich verworfen und wiederholt werden. Prinzipiell wäre aber auch Nichterkennen mit entsprechenden therapeutischen Konsequenzen (z.B. bei Anstieg der Entzündungsparameter etc.) denkbar. | Schlagwörter | ||
Intensivmedizin Intensivstation Labor Dokumentation Verwechslung Patient / Seite Leitlinien / SOPs |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
"Verwechslungen werden in der Regel erkannt - durch die Verwendung eines PDMS und übersichtliche Darstellung aller Werte im Verlauf fallen die ""Ausreißer"" sofort auf." | ||
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
die Gefahr, dass das Problem einmal nicht erkannt wird .... | |||
Eigener Ratschlag | "Durchdenken des gesamten Ablaufs der Probenabnahme, vom Vorbereiten der Röhrchen bis zur definitiven Blutabnahme. Einführen eines ""Doppelchecks"" - Überprüfen der Proberöhrchen durch eine andere als die vorbereitende Person." | |||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: OrganisationAlle Kategorien Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Organisation · organisationale Strukturen · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Kommunikation · Arbeitsumgebung · Angemessenheit von Ausbildung / Training · |
Maßnahmen zum Fallbericht |