Ereignisbericht lesen

    



 Verwechslung von Blutröhrchen führt zu wiederholten falschen LaborwertenRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitjeden Monat
Riskiko / Schwere: 0  ∼   Häufigkeit: 0
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Es kommt an der Intensivstation gelegentlich vor, dass Blutproben (Labor) falsch zugeordnet werden - d.h. in den Röhrchen des Patienten A befindet sich das Blut des (danebenliegenden) Patienten B. Bei der Validierung der Laborbefunde fällt dies natürlich auf, da unerwartete Veränderungen in mehreren Parametern vorliegen. Damit kann meist eine Zuordnung erfolgen, die Proben müssen aber natürlich verworfen und wiederholt werden. Prinzipiell wäre aber auch Nichterkennen mit entsprechenden therapeutischen Konsequenzen (z.B. bei Anstieg der Entzündungsparameter etc.) denkbar.Schlagwörter
Intensivmedizin
Intensivstation
Labor
Dokumentation
Verwechslung Patient / Seite
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

"Verwechslungen werden in der Regel erkannt - durch die Verwendung eines PDMS und übersichtliche Darstellung aller Werte im Verlauf fallen die ""Ausreißer"" sofort auf."
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

die Gefahr, dass das Problem einmal nicht erkannt wird ....
Eigener Ratschlag "Durchdenken des gesamten Ablaufs der Probenabnahme, vom Vorbereiten der Röhrchen bis zur definitiven Blutabnahme. Einführen eines ""Doppelchecks"" - Überprüfen der Proberöhrchen durch eine andere als die vorbereitende Person."
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
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