| Ereignisbericht lesen |
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 Verwechslungsgefahr Amphotericin B / Amphotericin B liposomal | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / negatives Beispiel | Häufigkeit | weniger als ein mal pro Jahr | 
Riskiko / Schwere: 5 ∼
Häufigkeit: 1 |
| Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / keine Angabe | Berufserfahrung | weniger als 5 Jahre | |
| Patientenzustand | Septischer Patient | |||
| Wichtige Begleitumstände | Umstellung auf neues Datensystem | |||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Für einen Patienten wurde Amphotericin B liposomal verordnet. In der elektronischen Krankenakte gibt es vorkonfiguierte Medikamente. Amphotericin B ist konfiguriert, allerdings steht in Klammer sowohl das "gewöhnlich" Amphotericin B als auch die liposomale Form. Die beiden Medikamente werden jedoch anders dosiert. Da in der Zeile für das Medikament jedoch beide Formen standen, wurde mal das eine mal die andere Verabreichungsform gegeben. Der Patient zeigte glücklicherweise keine Nebenwirkungen, obwohl Amphotericin B mehrfach in einer deutlich höheren Dosierung verabreicht wurde. | Schlagwörter | ||
| Neonatologie Intensivstation Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation) Computer Ãœbertragungsfehler |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
das Konfigurationsteam der elektronischen Krankenakte wurde sofort kontaktiert, um eine Änderung zu erwirken | ||
| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
der Fehler war mehrere Tage nicht aufgefallen | |||
| Eigener Ratschlag | ||||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedertnur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) |
Genaue Benennung der Wirkstoffe, deren Dosierung und zu erwartende Nebenwirkungen sollten in einem Datensystem für die Verordnung von Medikamenten abrufbar sein. | |
Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) |
Die Kontrolle der Angaben des Herstellers (Beipackzettel, Rote Liste z.B.) hätte in diesem Fall zu mehr Patientensicherheit beigetragen. | |
klinischer Zustand, Bedingungen - (Patient) |
Bei dem behandelten Patienten handelte es sich um einen schwerkranken neonatologischen Patienten, der in seiner Organreife und -funktion eingeschränkt ist. | |
organisationale Strukturen - (Organisation) |
Im neuen Datensystem war eine verwirrende Auswahl für Amphotericin B (0,5-1mg/kg/KG/d) und Amohotericin B liposomal (Ambisome 3mg/kg/KG/d bis Hochdosis 10 mg/kg(KG/d) in derselben Zeile angeboten. | |
Extern bedingte / importierte Risiken - (Organisation) |
Ein neues Datensystem wurde vor einiger Zeit eingeführt. | |
geschriebene Kommunikation - (Kommunikation) |
Im Falle der beiden genannten Medikamente war das Verordnungsangebot so verwirrend, dass es zu oben genannter Überdosierung führte. | |
Administrative Faktoren - (Arbeitsumgebung) |
Ein regelmässiger Gegencheck der angebotenen Medikamente und deren Dosierung trägt zu mehr Patientensicherheit bei. | |
Intaktheit der Ausrüstung - (Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material) |
Erschwerend kam hinzu, dass das neue Datensystem Amphotericin B und liposomal sehr unübersichtlich zur Verordnung angeboten hat. | |
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · klinischer Zustand, Bedingungen · klinischer Zustand, Bedingungen · organisationale Strukturen · organisationale Strukturen · Extern bedingte / importierte Risiken · Extern bedingte / importierte Risiken · geschriebene Kommunikation · geschriebene Kommunikation · Administrative Faktoren · Administrative Faktoren · Intaktheit der Ausrüstung · Intaktheit der Ausrüstung · | ||
