Ereignisbericht lesen

    



 Beatmungsmaschine nicht ordnungsgemäß getestet Riskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradkeine Angabe / keine AngabeHäufigkeitnur dieses mal
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im EreignisPflegekraft / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
PatientenzustandSchwerkranker Patient intubiert und beatmet
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Anfangs keine Beatmungsprobleme. Nach Umlagern plötzlicher SpO2-Abfall, CO2-Anstieg und Verschlechterung der BGA.Vermutung, dass Patient gegen die Beatmungsmaschine presst. Patient wurde relaxiert und rekrutiert. Keine Besserung. Patient ließ sich nur mittels Ambubeutel beatmen. Anschließende Bronchoskopie, bei der kein Grund für die plötzliche Verschlechterung gefunden wurde. Diskussion der Bauchlage. Vorher wollte man als letzte Möglichkeit noch versuchen, ob das Problem an der Beatmungsmaschine liegt und wechselte diese aus. Daraufhin besserte sich das Beatmungsproblem. Schlagwörter
Intensivmedizin
Intensivstation
Beatmung
Beatmungssysteme
Dokumentation
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

 Alle mögliche Probleme wurden nach der Reihe ausgeschlossen und vor Bauchlage wurden technische Probleme in Betracht gezogen.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 Im Nachhinein wurde festgestellt, dass die als erstes eingesetzte Beatmungsmaschine nicht ordnungsgemäß durch den Gerätecheck gekommen war. R- u. C-Test zeigte im Logbuch Fehlermeldung, und die Maschine wurde trotzdem für einsatzfähig erklärt. Die Maschine wurde nach dem Test nicht mit Handzeichen des Testers versehen, so dass nicht nachvollziebar war, wer diese Maschine getestet hatte.
Eigener Ratschlag Sensibilisierung der Mitarbeiter welche Konsequenz dies haben kann und Verantwortungsgefühl stärken.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Dieser Fall zeigt sehr schön, wie wichtig es in Akutbereichen ist, dass man sich darauf verlassen kann, dass Vorarbeiten (wie hier das Testen eines Gerätes) zuverlässig erledigt werden.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Team und soziale Faktoren
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 Maßnahmen zum Fallbericht
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.
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