Ereignisbericht lesen |
![]() | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel | Häufigkeit | weniger als ein mal pro Jahr | ![]() |
Rolle im Ereignis | Pflegekraft / keine Angabe | Berufserfahrung | keine Angabe | |
Patientenzustand | ||||
Wichtige Begleitumstände | FG 34+, war in der Kinderklinik angekündigt, sollte spontan zur Welt kommen. Mutter war im Kreißsaal. | |||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Spontanpartus wurde innerhalb der nächsten Stunden erwartet. | Schlagwörter | ||
Neonatologie Kreißsaal Geräte / Ausrüstung / Material |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Im CTG plötzlich anhaltend kindliche Bradykardien, daher Notsectio. Eintreffen d. Neonatologen im Notsectio-OP kurz vor Geburt des Kindes. Bei Eintreffen ist keine Rea-Einheit zur Erstversorgung vorhanden, diese muß - wie der Notfallkoffer - erst aus dem Kreißsaal, in dem das Kind eigentlich spontan zur Welt kommen sollte, herbeigeschafft werden und trifft erst kurz nach Geburt des Kindes ein. Nach Anschluß an die Stromversorgung läßt sich die Rea-einheit aufgrund eines technischen Problems nicht bedienen: der Deckel fährt nicht hoch, die Absaugung und die Heizung funktionieren nicht. Dadurch sind auch Maske, Beutel und O2-Anschluß nur erschwert zu erreichen. Das Kind kann erst ca 60 sec. nach Geburt auf die Rea-Einheit gelegt werden. Dort erheblich erschwerte Versorgung, da Manipulation am Kind nur durch die seitliche Öffnung bei geschlossenem Deckel möglich ist. | ||
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Trotz fehlendem Equipment sofortiger Beginn der Versorgung des Kindes. Relativ geregelter Ablauf trotz des völlig überraschenden Fehlens des kompletten Equipments. | |||
Eigener Ratschlag | ||||
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19.09.2011 AG Ideal wäre es, wenn im Erstversorgungsraum oder Sectio-OP eine offene Reanimationseinheit stationiert wäre, die nicht an einen anderen Platz mitgenommen werden darf. Idealerweise wird jemand benannt (aus dem Neo-Team oder dem Geburtshilflichen-Team) der jeden Tag die Rea-Einheit auf ihre Funktionstüchtigkeit überprüft und dieses dokumentiert. Ebenso sollte der Notfallkoffer, soweit er nicht auf der neonatologischen Station seinen Standort hat und von dort aus mitgebracht wird, in der Nähe der Rea-Einheit oder auf dem Transportinkubator stationiert werden. | ||
![]() nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) |
Zu jeder Frühchen-Erstversorgung einen Notfall-Koffer mitnehmen. Bei Anmeldung einer Sectio am Frühgeborenen immer nachfragen, ob die Rea-Einheit aus dem Kreissaal in den Sectio-OP mitgenommen wurde. |
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Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) |
Unvorhersehbare Geburtsverläufe immer einkalkulieren. | |
klinischer Zustand, Bedingungen - (Patient) |
Frühgeborene bedürfen einer koordinierten Erstversorgung, zeitnah und effektiv. | |
Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen - (Aufgabe ⁄ Maßnahmen) |
Rechtzeitige Information der Neonatologen über veränderte Umstände und Entscheidungen vonseiten des Betreuungsteams der Schwangeren | |
Arbeitsplatzgestaltung - (Arbeitsumgebung) |
Rechtzeitige Information der Neonatologen mit zeitlichem Vorlauf zur Überprüfung von Vorhandensein und Brauchbarkeit der Rea-Einheit. | |
Intaktheit der Ausrüstung - (Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material) |
Es ist von grösster Wichtigkeit, dass das gesammte Erstversorgungs-Equipment an Ort und Stelle ist, wo es gebraucht wird, funktionstüchtig, der zu erwartenden Kindesgrösse angepasst und möglichst vorgewärmt. | |
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