| Ereignisbericht lesen |
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 Verwechslung Vollelektrolyt- und NaCl-Lösung bei Dialysepatient | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel | Häufigkeit | fast täglich | 
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 5 |
| Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / aktiv | Berufserfahrung | keine Angabe | |
| Patientenzustand | Dialysepatient, Intensivpatienten, OP-Patienten | |||
| Wichtige Begleitumstände | ||||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Dialysepatient erhält im OP anstatt einer Kochsalzlösung eine Vollelektrolytlösung, dadurch postoperativ hohes Kalium, Patient muss zur Akutdialyse. Infusionen wurden bei ähnlich farbiger Etikette verwechselt, im Protokoll wurde eine Kochsalzlösung vermerkt. | Schlagwörter | ||
| Anästhesie OP Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation) |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Merken dass falsche Infusionslösung schon in den Patienten eingelaufen war, Kaliumkontrolle. | ||
| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Inzwischen wechseln täglich die Infusionslösungen, Etiketten, Verschlüsse, Zusammensetzungen. Dadurch kann tagtäglich bemerkt werden, dass Verordnungen unsinnig sind, weil am nächsten Tag schon wieder neue Lösungen vorhanden sind, und täglich kann festgestellt werden, dass falsche Infusionslösungen in Patienten fliessen. | |||
| Eigener Ratschlag | Immer nochmal genau auf Flasche schauen, bevor man was anhängt. Jeden Tag bei Apotheke neue Infusionsliste mit Vergleichsetiketten abholen gehn, damit man weiss, was am aktuellen Tag auf dem Infusionsmenüplan möglich ist. Spendenkontoeinrichtung zur Finanzierung der nichteingesparten Kosten für Infusionslösungen um die Patientensicherheit zu gewähren. Mitspekulieren an der Infusionslösungsbörse und hoffen, dass die Aktien einem satte Gewinne einspielen | |||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
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Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · klinischer Zustand, Bedingungen · Extern bedingte / importierte Risiken · Sicherheitskultur · geschriebene Kommunikation · | ||