Ereignisbericht lesen

    



 Defekter RollatorRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitmehrmals pro Jahr
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand
Wichtige BegleitumständeGeriatrische Reha mit eigenen Rollatoren und Rollst├╝hlen.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Patient wollte nachToilettenbenutzung aufstehen und st├╝tzte sich dabei auf den vorschriftsm├Ą├čig eingebremsten Rollator, dessen Bremse nicht korrekt funktionierte. Dabei fiel er auf beide Knie und konnte sich nur aus der Situation befreien, weil der Nachbar l├Ąutete. Der Patient zog sich dabei keine Verletzungen zu. Schlagwörter
Andere
Normalstation
Patientenverletzung / Gef├Ąhrdung
Sonstige Ger├Ąte
Koordination
Zust├Ąndigkeit
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Eigener Ratschlag Bislang wurden die Rollatoren nicht regelm├Ą├čig ├╝berpr├╝ft, nur wenn im Team etwas auffiel, wurde die Technik benachrichtigt. Geplantes Procedere: 1.Bremsen pr├╝fen beim Aush├Ąndigen. 2.Zust├Ąndigkeiten kl├Ąren (bislang f├╝hlt sich keiner zust├Ąndig wie z.B. Medizinprodukte) 3.Regelm├Ą├čiger "T├ťV" mit Pr├╝fplakette. 4.Machbarkeit unklar: mobiler Notruf wenn Patienten nicht an die Glocke kommen (eher selten passiert es das lange Zeit jemand unbemerkt in hilfloser Situation ist) .
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

CRM Konzept
Habe Zweifel und ├╝berpr├╝fe genau (Double check, nie etwas annehmen)
Um fehlerhafte Rolltoren etc. zu finden, empfehlen wir die ├ťberpr├╝fung der Ger├Ąte vor der Abgabe an den Patienten.

beitragender Faktor
klinischer Zustand, Bedingungen - (Patient)
Der Patient st├╝rzte, als er mit Hilfe des Rollators aufstehen wollte, da die Bremse nicht richtig geschlossen hat.

beitragender Faktor
Intaktheit der Ausr├╝stung - (Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material)
Die Bremse des Rollators hat nicht komplett geschlossen. Dadurch rutschte die Gehhilfe weg, als der Patient aufstehen wollte.
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material
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Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Habe Zweifel und ├╝berpr├╝fe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · klinischer Zustand, Bedingungen · klinischer Zustand, Bedingungen · verbale Kommunikation · Intaktheit der Ausr├╝stung · Intaktheit der Ausr├╝stung · 
 Maßnahmen zum Fallbericht