| Ereignisbericht lesen |
|
 Dosierungsfehler bei Perfusor / Einheiten | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / negatives Beispiel | Häufigkeit | fast täglich | 
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 5 |
| Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / aktiv | Berufserfahrung | keine Angabe | |
| Patientenzustand | ||||
| Wichtige Begleitumstände | ||||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Der Perfusor mit Propofol war über Stunden unbemerkt anstatt mit mg/kg/h auf µg/kg/min gelaufen. Zufällig war es dabei weder zu einer Unterdosierung noch einer Ãœberdosieruing gekommen, da die Konzentration des Propofols auch mit 2% anstatt 1% eingegeben worden war. | Schlagwörter | ||
| Krankenhaus Intensivstation Ãœber- Unterdosierung Perfusoren / Infusionspumpen Leitlinien / SOPs |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Ablösung hat es bemerkt. | ||
| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
||||
| Eigener Ratschlag | "Eventuell kleinen ""Merk""-Kleber auf alle Perfusoren mit den gängigen Konzentrationen und Dosierungen?" | |||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
| Diese Problematik ist offensichtlich sehr bedeutsam, da die Häufigkeit mit "fast täglich" angegeben wurde. Immerhin ist die tatsächliche Dosierung im vorliegenden Fall nur 1/16 der geplanten gewesen (durch die 2%ige Lösung immerhin noch 1/8), so dass das Potential für eine Patientengefährdung deutlich erhöht war (auch Awareness...!). Gleiche Medikamente mit unterschiedlicher Konzentration im selben Arbeitsbereich (OP, IPS) erfordern eine klare Kennzeichnung, am besten mit farblich unterschiedlichen Beschriftungsetiketten. Aber auch dann werden Irrtümer und Fehlbeschriftungen nicht 100%ig auszuschließen sein. Wichtig ist neben der Sensibilisierung des Personals, dass vor bzw. bei jedem Spritzenwechsel genau das vorige Medikament mit dem neu einzusetzenden in Bezug auf Art und Konzentration verglichen wird (gilt ja z.B. auch für Änderungen der Katecholamin-Konzentration). Außerdem hat das Personal im Zeitalter von vorprogrammierbaren Spritzenpumpen (oft in µg/kg/min oder µg/kg/h) nicht selten "kein Gefühl" mehr für die tatsächliche Laufrate in ml/h. Dieses Problem ist häufig auch bei der Einstellung der "boluswirksamen" Spritzenpumpen im OP zu beobachten, wo sich die Anästhesisten manchmal doch sehr auf die Voreinstellungen (Körpergewicht, Bolusgröße in mg/kg) verlassen und anhand der Laufrate in ml/h aber nicht einschätzen können, ob diese "richtig" ist oder nicht. Ein "banaler" Spritzenwechsel im OP oder auf Station wird auf diese Weise zu einer komplexen Tätigkeit, die Qualifikation, Aufmerksamkeit und eigentlich auch eine erneute Kontrolle nach dem Wechsel ("Double-Check") erfordert. | ||
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedertnur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: OrganisationAlle Kategorien Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Re-evaluiere die Situation immer wieder (wende das 10-Sekunden-für-10-Minuten-Prinzip an) · Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · geschriebene Kommunikation · Arbeitsplatzgestaltung · Positionierung, Aufbewahrung · | ||
 Maßnahmen zum Fallbericht |