Ereignisbericht lesen |
Operationsverwechslung da falsche Einbestellakte benutzt wurde | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | keine Angabe / positives Beispiel | Häufigkeit | weniger als ein mal pro Jahr |
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 1 |
Rolle im Ereignis | keine Angabe / keine Angabe | Berufserfahrung | keine Angabe | |
Patientenzustand | ||||
Wichtige Begleitumstände | ||||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Ein Patient kommt zur OP 'A' laut OP Plan und Unterlagen. Der Patient gibt bei der Einschleusung an, es solle aber OP 'B' bei ihm durchgeführt werden. Der hinzugezogene Chirurg erklärt, es solle laut Unterlagen doch OP 'A' durchgeführt werden. Erst nach Insistieren spricht der Operateur noch einmal mit dem Patienten und läßt sich überzeugen, dass OP 'B' die richtige sei. Hintergrund war, dass bei dem Patienten für einen späteren Zeitpunkt tatsächlich OP 'B' geplant war. Bei der Erstellung des OP Programmes war versehentlich die Einbestellakte für die OP B statt die für OP A gezogen und benutzt worden. | Schlagwörter | ||
Chirurgie Ein- Ausschleusen Verwechslung Patient / Seite |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
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Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
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Eigener Ratschlag | die Identitäts-und OP Prüfung hat funktioniert | |||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
Dieser Fall ist ein gutes Beispiel dafür, das die Checkliste bei der Übernahme eines Patienten gewissenhaft abzuarbeiten ist. | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · klinischer Zustand, Bedingungen · mentale, psychische Faktoren · Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung · Person / Individuum · verbale Kommunikation · Administrative Faktoren · Rollenverhalten und -verständnis · |
Maßnahmen zum Fallbericht |