| Ereignisbericht lesen |
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 Informationsweitergabe bei Stillem Herzalarm | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / negatives Beispiel | Häufigkeit | jeden Monat | 
Riskiko / Schwere: 3 ∼
Häufigkeit: 3 |
| Rolle im Ereignis | Pflegekraft / passiv | Berufserfahrung | keine Angabe | |
| Patientenzustand | ||||
| Wichtige Begleitumstände | ||||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | "Es ist immer öfter der Fall dass telefonisch ein ""Stiller Herzalarm"" bekannt gegeben wird. Beim normalen Herzalarm schrillt ein für alle Mitarbeiter gut hörbarer Alarmton an der Station, so dass alle an der Station befindlichen Personen wissen dass mindestens ein Arzt und eine Pflegeperson die Station verlassen. Beim letzten ""Stillen Herzalarm"" war gerade Nachmittagsvisite. Es sind 2 Ärzte und 2 Schwestern zur Reanimation gelaufen, allerdings haben die übrigen Ärzte und auch ein Teil der Pflegepersonen gar nicht bemerkt dass Herzalarm ist und ein Teil des Teams nicht mehr auf der Station ist. Beim ""normalen"" Herzalarm schrillt dieser im gesamten Haus auf jeder Ebene, was oft dazu führt, dass jede Menge Ärzte und nicht nur das Reanimationsteam erscheinen und aufgrund dessen das Reanimationsteam seine Arbeit mit vielen anwesenden Personen und wenig Platz durchführen kann. Deshalb wird immer öfter der ""Stille Herzalarm"" ausgelöst." | Schlagwörter | ||
| Krankenhaus Alarmierung Koordination Zuständigkeit |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
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| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
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| Eigener Ratschlag | "Besser wäre es, wenn Herzalarm ausgelöst wird, dass der Alarmton nur auf der Intensivstation ertönt, von wo auch das Team zuständig ist. Für den ""stillen Herzalarm"" wäre eventuell ein interner Alarm, welcher von der Person die den Telefonanruf entgegen nimmt ausgelöst wird und für alle auf der Station hörbar ist, denkbar." | |||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
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Hauptkategorien· 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: OrganisationAlle Kategorien organisationale Strukturen · Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung · Aufgaben- und Prozessdesign und -struktur · nonverbale Kommunikation · | ||