Ereignisbericht lesen

    



 Ćœberdosierung PiritramidRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitmehrmals pro Jahr
Riskiko / Schwere: 3  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im EreignisPflegekraft / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
PatientenzustandPatient mit Schmerzen. Nach der Gabe von Schmerzmittel wurde der Patient milde Ateminsuffizienz und benƶtigte Sauerstoff.
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Opiat wurde zu hoch verordnet.Schlagwörter
Krankenhaus
Medikamente / Substanzen / Infusionen
Ɯber- Unterdosierung
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Das Medikament wurde langsam gegeben und es wurde nicht die ganze Menge verabreicht. Der Patient war am Monitor, die Ateminsuffizienz wurde sofort erkannt.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Eigener Ratschlag
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

CRM Konzept
Habe Zweifel und Ć¼berprĆ¼fe genau (Double check, nie etwas annehmen)
Vor jeder Medikamentengabe sollte man an die 5-R-Regel denken Richtiges Medikament - Richtige Dosierung - Richtiger Patient - Richtige Applikation - Richtige Zeit

CRM Konzept
Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst
Durch Patientenbeobachtung am Monitor wurde Ateminsuffizienz sofort bemerkt und behandelt
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
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Habe Zweifel und Ć¼berprĆ¼fe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · klinischer Zustand, Bedingungen · Kommunikation · 
 Maßnahmen zum Fallbericht