| Ereignisbericht lesen |
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 Ãœberdosierung Piritramid | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / negatives Beispiel | Häufigkeit | mehrmals pro Jahr | 
Riskiko / Schwere: 3 ∼
Häufigkeit: 2 |
| Rolle im Ereignis | Pflegekraft / keine Angabe | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
| Patientenzustand | Patient mit Schmerzen. Nach der Gabe von Schmerzmittel wurde der Patient milde Ateminsuffizienz und benötigte Sauerstoff. | |||
| Wichtige Begleitumstände | ||||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Opiat wurde zu hoch verordnet. | Schlagwörter | ||
| Krankenhaus Medikamente / Substanzen / Infusionen Ãœber- Unterdosierung |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Das Medikament wurde langsam gegeben und es wurde nicht die ganze Menge verabreicht. Der Patient war am Monitor, die Ateminsuffizienz wurde sofort erkannt. | ||
| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
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| Eigener Ratschlag | ||||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedertnur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) |
Vor jeder Medikamentengabe sollte man an die 5-R-Regel denken Richtiges Medikament - Richtige Dosierung - Richtiger Patient - Richtige Applikation - Richtige Zeit | |
Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst |
Durch Patientenbeobachtung am Monitor wurde Ateminsuffizienz sofort bemerkt und behandelt | |
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · klinischer Zustand, Bedingungen · Kommunikation · | ||
 Maßnahmen zum Fallbericht |
