Ereignisbericht lesen

    



 Unerkannter Gerätedefekt bei Beatmung zur AnästhesieeinleitungRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitkeine Angabe
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 0
Rolle im EreignisPflegekraft / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Versehentlich wurde der Flowsensor am Einleitungsgerät abgebrochen, dies blieb während der Anästhesieeinleitung aber bis zur Apnoe des Patienten unbemerkt. Nach Apnoe war eine manuelle Beatmung nicht möglich, eine erste Ursachensuche blieb erfolglos. Der Anästhesist platzierte zunächst eine Larynxmaske und ließ sich dann einen Beatmungsbeutel bringen. Zu diesem Zeitpunkt lag die Sättigung unter 90%. Während der Fahrt in den OP dislozierte zudem die Larynxmaske bei den Beatmungsbemühungen. Beim Hinzukommen einer weiteren Person war die Sättigung weiter abgefallen. Die Maskenbeatmung am Narkosegerät war jetzt problemlos möglich. Die Sättigung stieg adäquat, ein nochmaliges Platzieren der Larynxmaske gelang bei jetzt guter Sättigung, so dass die Operation ohne weitere Komplikationen erfolgen konnte und der Patient nicht geschädigt wurde.Schlagwörter
Anästhesie
Einleitung
Beatmungssysteme
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

 erfahrene Pflegekraft
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)
Eigener Ratschlag "Vor jeder Narkoseeinleitung testen, ob das Gerät Druck aufbaut