Ereignisbericht lesen |
Bronchospasmus eines somnolenten Patienten im Aufwachraum | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel | Häufigkeit | mehrmals pro Jahr |
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 1 |
Rolle im Ereignis | keine Angabe / keine Angabe | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
Patientenzustand | "Patient ansprechbar, öffnet Augen auf Ansprache, sonst aber eher noch somnolent, Sättigungsabfall auf unter 80% | |||
Wichtige Begleitumstände | Inspiratorischer Stridor, Spastik über der gesamten Lunge, Patient leidet deutlich unter der Atemnot" | |||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Schlagwörter | |||
Allgemeinanästhesie Aufwachraum Bronchospasmus |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
"Ein älterer Patient, ASA III, kommt aus dem OP in den Aufwachraum, z.T. noch sehr schläfrig, Schluckreflex offenbar nicht vollständig wieder aktiv | ||
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Patient erleidet einen Laryngo- und Brochospasmus, der nur medikamentös zu beherrschen ist (Adrenalininhalation, Theophyllin i.v., Corticoid i.v.)und mithilfe von Sauerstoffinsufflation mit hohem Fluss. Darunter Rückgang der Spastik und allmählicher SpO2-Anstieg, die Vigilanz des Patienten wird innerhalb der nächsten Minuten deutlich besser." | |||
Eigener Ratschlag | Schnelle Reaktion des Personals des Aufwachraum mit O2- Gabe und Ruf um ärztliche Hilfe | |||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
Maßnahmen aufgrund des Fallberichtes: - Etablierung eines Piepsers für den Anästhesisten im Frühdienst, so dass eine ständige Erreichbarkeit gewährleistet ist. | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Antizipiere und plane voraus · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Re-evaluiere die Situation immer wieder (wende das 10-Sekunden-für-10-Minuten-Prinzip an) · klinischer Zustand, Bedingungen · Extern bedingte / importierte Risiken · Psychologische Faktoren · verbale Kommunikation · Zeitfaktoren · |
Maßnahmen zum Fallbericht |