Ereignisbericht lesen

    



 Fehldosierung Noradrenalinbypass Riskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitnur dieses mal
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
PatientenzustandEhemaliges unreifes FrĂŒhgeborenes, Augen-OP mit Reanimation postoperativ.
Wichtige BegleitumständeNach langandauernder Reanimation wird die Infusion des Patienten neu geschrieben und die Ausdrucke korrigiert. Mehreren Kollegen fĂ€llt es nicht auf, dass die ausgebesserte Dosierung nicht stimmt.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Beim Korrigieren des Infusionsblattes (softwaregestĂŒtzt) kommt es beim Noradrenalinbypass zu einem Dosierungs- bzw. Schreibfehler: statt 0,7mg auf 32ml Glukose 5%, was der geplanten Dosierung von 0,05mcg/kg/min entspricht, wird eine mehrfach höhere mg Zahl aufgeschrieben. Das Pflegepersonal, welches die Bypasslösung zubereitet, fragt nach, ob die Dosierung stimmt. Der Fehler fĂ€llt nicht auf, der Bypass wird freigegeben, jedoch bis zum nĂ€chsten Tag nicht verwendet. Trotz Herrichtens eines korrekten Bypasses am nĂ€chsten Tag wird der ursprĂŒngliche, zu hoch dosierte Bypass bei arterieller Hypotonie des Patienten angehĂ€ngt, woraufhin es zu einer starken Tachykardie und anhaltenden Blutdruckproblemen kommt, bis die Ursache gefunden wird und die Infusion gestoppt wird. Schlagwörter
Intensivmedizin
Neonatologie
Intensivstation
Patientenverletzung / GefÀhrdung
Über- Unterdosierung
Nebenwirkungen
Medikamentenzubereitung
Reanimation
Dokumentation
Arbeitsbelastung, -stunden
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Das Problem wurde erkannt, der Bypass wurde gestoppt.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Der Fehler ist durch mehrere Sicherheitsbarrieren durchgegangen- vidierende Ärzte, Pflegepersonal, das den Bypass ins medizinische Dokumentationssystem eingibt, Bypass wird am nĂ€chsten Tag beim Infusionsschreiben ĂŒbernommen, Perfusorspritze wird routinemĂ€ssig nicht ausgetauscht, Fehldosierung fĂ€llt erst spĂ€t auf.
Eigener Ratschlag Im Nachhinein kann man nicht genau nachvollziehen, wie die Dosierung zustandegekommen ist. Nach mehrmaligem Nachrechnen inklusive Fehlerquellen gibt es keine Variante, wo die mg-Zahl herauskommen wĂŒrde. Es wird angenommen, dass ein Schreibfehler passiert ist, die Dosierung des Midazolambypasses betrug ebenfalls die fĂŒr den Noradrenalin dokumentierte mg auf 32ml Glukose 5%. Vielleicht fĂŒhrte dies zu einem Denkfehler. Nach der Reanimation war es sehr unruhig, das Infusionen schreiben wurde mehrfach unterbrochen. Das Infusionen schreiben in der derzeitigen Form erfordert grĂ¶ĂŸte Konzentration, gerade nach einer langen, stressigen Notfallsituation. In Zukunft sollten Infusionen nicht mehr am StĂŒtzpunkt geschrieben werden, sondern in einem separaten Raum (Visitenraum). Um Fehler wie solche zu vermeiden, wĂ€re es auch sinnvoll, hierfĂŒr ein Schild mit "Nur im Notfall stören" anzubringen. Da der Fehler mehreren Leuten nicht aufgefallen ist, wĂ€re es gut gewesen, wenn möglich, eine nicht direkt in die Reanimation involvierte Person die BypĂ€sse nachrechnen zu lassen. Die Arbeitsbelastung in der vergangenen Woche war sehr hoch, es war sehr unruhig, konzentriertes Arbeiten war schwer möglich. Umso wichtiger ist es, möglichst strukturiert und fokusiert arbeiten zu können, d.h. z.B. dass eine Visite nicht alle paar Minuten durch nicht akute Dinge unterbrochen wird. Eine Besprechung diesbezĂŒglich mit dem Pflegepersonal wĂ€re gut.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

beitragender Faktor
klinischer Zustand, Bedingungen - (Patient)
Bei dem Patienten handelt es sich um ein ehemaliges, sehr kleines FrĂŒhgeborenes, das zur OP kam und postoperativ reanimiert werden musste.

beitragender Faktor
Sicherheitskultur - (Organisation)
Bei der Berechnung der Wirkstoffdosis fĂŒr einen Noradrenalinperfusor wurde diese mehrfach Überdosiert.

beitragender Faktor
Kommunikation - (Kommunikation)
Auf Nachfrage der Pflegeperson, welche die Lösung zubereitet hat, ob die Dosierung stimme, wurde auf ein erneutes Nachrechnen verzichtet.

beitragender Faktor
Arbeitsbelastung, Arbeitsstunden - (Arbeitsumgebung)
Bei der Verordnung der Wirkstoffdosis wurde diese TÀtigkeit öfters unterbrochen. So war ein konzentriertes Nachdenken und Arbeiten zu diesem Zeitpunkt nur schwer möglich.

beitragender Faktor
Zeitfaktoren - (Arbeitsumgebung)
In der stressigen AtmosphÀre bei und nach einer Reanimation gelang es nicht, die Dosis von einer unbeteiligten Person nachrechnen zu lassen.

beitragender Faktor
Team- UnterstĂŒtzung - (Team und soziale Faktoren)
Den Zweifeln, die beim Herstellen des Noradrenalinperfusors aufkamen, wurde nicht nachgegangen.
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Team und soziale Faktoren
Alle Kategorien
Habe Zweifel und ĂŒberprĂŒfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · klinischer Zustand, Bedingungen · klinischer Zustand, Bedingungen · Sicherheitskultur · Sicherheitskultur · Kommunikation · Kommunikation · Arbeitsbelastung, Arbeitsstunden · Arbeitsbelastung, Arbeitsstunden · Zeitfaktoren · Zeitfaktoren · Team- UnterstĂŒtzung · Team- UnterstĂŒtzung ·