Ereignisbericht lesen |
Bodenbelagerneuerung | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | störend / negatives Beispiel | Häufigkeit | weniger als ein mal pro Jahr |
Riskiko / Schwere: 3 ∼
Häufigkeit: 2 |
Rolle im Ereignis | Pflegekraft / keine Angabe | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
Patientenzustand | ||||
Wichtige Begleitumstände | ||||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Vor dem Wochenende kamen Handwerker um den Bodenbelag zu bearbeiten. Dazu wurde das Linoleum abgetragen der Estrich abgeschlagen und beides über ein Fenster nach außen in Container entsorgt. Die Technik war informiert, die Pflegekräfte gaben der Hygiene und der Reinigungsfirma Bescheid ( um zu sagen, dass vor dem Wochenende nicht mehr geputzt werden muss). Die Reinigungsfirma und die Hauswirtschaftsleitung wussten nichts von dem Bautermin, kamen jedoch noch vorbei. Der feine Staub zog durch die Ritzen. Es war zu vermuten, dass vor Inbetriebnahme eine gründliche Reinigung notwendig wird. Die Reinigungsfirma sagte zu, dass nach dem Wochende morgens mehrere Kräfte zum Putzen eingeteilt werden würden. Das Pflegepersonal musste morgens jedoch mit mehreren Personen selbst Hand anlegen, um die Räume vom Schmutz zu befreien. Das Reinigungspersonal kam erst später hinzu, um zu helfen. Nach Angaben der Reinigungsfirma war bereits morgens Personal dort gewesen. | Schlagwörter | ||
Krankenhaus Ambulanzen / Funktionsbereiche Informationsfluss Koordination |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Pflegekräfte fühlen sich verantwortlich und geben Informationen an alle Kooperationspartner weiter. Sie putzen die Räumlichkeiten selber, weil sie noch verschmutzt waren und von den Patienten so nicht genutzt werden können. |
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Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Keine Information des Architekten / der Baufirma an Hygiene, Hauswirtschaftsleitung und Reinigungsfirma. Keine gründliche Reinigung (durch Personalausfall, Kurzfristigkeit o.ä.) der Reinigungskräfte am frühen morgen. | |||
Eigener Ratschlag | ||||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: OrganisationAlle Kategorien Hilfe anfordern, lieber früh als spät · Mobilisiere alle verfügbaren Ressourcen (Personen und Technik) · organisationale Strukturen · Extern bedingte / importierte Risiken · |
Maßnahmen zum Fallbericht | |
Maßnahme No. | Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben. |