Ereignisbericht lesen

    



 Doppelte ImpfungRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradkeine Angabe / negatives BeispielHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
PatientenzustandFr√ľhgeborenes, >2200g, durchwegs komplikationsloser station√§rer Verlauf
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

S√§ugling von Arzt I mit Synagis geimpft. Dies wurde im station√§ren Impfordner (unter dem Reiter "50mg Synagis") und in der elektronischen Krankengeschichte (unter Verordnungen) dokumentiert. Ebenso wurde dies in der Patientenliste (Dies ist ein excel file, das alle station√§ren Patienten und deren Beschreibung in 20 Kategorien umfasst; diese Patientenliste sollte mehrmals t√§glich aktualisiert werden) unter der Kategorie ,,Impfung" vermerkt, aber nicht in der Kategorie ,,to do" gel√∂scht, weiters fehlte noch der Eintrag im Impfpass und Mutter-Kind-Pass. Einige Tage sp√§ter wurde bei der Visite (anwesend: Oberarzt, Arzt II, Arzt III, zust√§ndiges Pflegepersonal, Arzt I war nicht anwesend, die vermeintlich ausst√§ndige Synagisimpfung verordnet. Dies wurde von Arzt II durchgef√ľhrt. Nachdem die zweimalige Synagisapplikation noch am gleichen Tag bemerkt wurde, kommunizierten diesen Fehler umgehend Arzt II und I den anwesenden Eltern. Das Kind blieb nach diesen Vorfall cardiorespiratorisch v√∂llig stabil und zeigte keinerlei Symptome einer Nebenwirkung. Schlagwörter
Intensivmedizin
Neonatologie
Intensivstation
√úber- Unterdosierung
unbeabsichtigte Medikamentengabe
Dokumentation
√úbertragungsfehler
Informationsfluss
Zuständigkeit
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

- unvollständige Dokumentation bei der ersten Gabe - unvollständige Kontrolle der Dokumentation bei der zweiten Gabe - generell "zuviel" an Dokumentation? - zuviele Schnittstellen - "Schweizer Käsemodell" der Fehlerentstehung kam zum Tragen
Eigener Ratschlag - evtl. Reduktion bzw. Vereinfachung der Dokumentationsschritte - Vor Gabe einer Medikation/Impfung √úberpr√ľfung der von der jeweiligen Station √ľblichen Dokumentationsschritte - Implementierung einer "Warnfunktion" in der elektronischen Krankengeschichte, z.B. "Achtung: letzte Synagisgabe innerhalb der letzten 25 Tage"?
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

CRM Konzept
Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation)
Unvollst√§ndige erste Dokumentation und unvollst√§ndige Kontrolle der Dokumentation ein paar Tage sp√§ter f√ľhrten zur zweimaligen Impfung.

beitragender Faktor
Sicherheitskultur - (Organisation)
Obwohl in mehreren der vorhandenen Dokumentationsmöglichkeiten vermerkt, konnte einige Tage später vom folgenden Stationsteam nicht erkannt werden, dass der kleine Patient bereits geimpft wurde.

beitragender Faktor
Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen - (Aufgabe ⁄ Maßnahmen)
Kompliziert erscheint die Vielfältigkeit der Dokumentation in verschiedenen Systemen und Dokumenten.

beitragender Faktor
geschriebene Kommunikation - (Kommunikation)
Fehlerträchtig entpuppt sich das Dokumentationssystem, da nicht nachvollziehbar war, dass der Patient bereits einige Tage zuvor eine Impfung erhalten hatte.

beitragender Faktor
Stellenbesetzung, -situation - (Arbeitsumgebung)
Erschwerend kam hinzu, dass der "Impfarzt" am Tag der erneuten Verordnung der Impfung nicht anwesend war.
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
Alle Kategorien
Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Sicherheitskultur · Sicherheitskultur · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · geschriebene Kommunikation · geschriebene Kommunikation · Stellenbesetzung, -situation · Stellenbesetzung, -situation ·