Ereignisbericht lesen

    



 Falsche InsulingabeRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradkeine Angabe / keine AngabeHäufigkeitkeine Angabe
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 3
Rolle im Ereigniskeine Angabe / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand
Wichtige BegleitumständePflegekraft hatte einen neuen Pflegebereich ├╝bernommen
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Es sollte am Abend bei einem Patienten ein Langszeitinsulin verabreicht werden. Eine daf├╝r nicht zust├Ąndige Pflegekraft hat alle notwendigen PENs aus der Aufbewahrungsbox entnommen, die zum Abendessen bzw. danach verabreicht werden sollten. Die Bereichspflegekraft, neu in diesem Pflegebereich, hat dies nicht wahrgenommen und hat in der Aufbewahrbox einen PEN mit dem Namen ihres Patienten gesucht. Dabei fand sie einen PEN und nahm diesen mit und verabreichte das Insulin. Erst nach dem Spritzen ist aufgefallen, dass das falsche Insulin verabreicht worden war. Der betreffende Patient hatte gar kein Insulin dieser Art verordnet. Warum ein PEN mit seinem Namen neben dem Langszeitinsulin in der Aufbewahrbox lag konnte nicht nachvollzogen werden. Der Stationsarzt wurde umgehend informiert. Schlagwörter
Innere Medizin und Allgemeinmedizin
Normalstation
Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation)
Blutzucker
Informationsfluss
Koordination
Einarbeitung
Zust├Ąndigkeit
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Das schnelle Handeln der betroffenen Pflegekraft bei Erkennen der Sachlage. Sie hat sich Hilfe geholt um die Situation in den Griff zu bekommen.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Dass es zwei verschiedene PENs gab obwohl nur das Langzeitinsulin in der Dokumentation zu finden ist. Dass die Pflegekraft nicht nach der 5-R-Regel gepr├╝ft hat.
Eigener Ratschlag
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

CRM Konzept
Habe Zweifel und ├╝berpr├╝fe genau (Double check, nie etwas annehmen)
In der Box hat sich noch ein Pen mit dem Namen des Patienten befunden. Es wurde davon ausgegangen, dass dies das richtige Insulin ist. Es wurde verabreicht. Nach der Gabe wurde bemerkt, dass das falsche Insulin verabreicht wurde. Die Durchf├╝hrung der 6-R-Regel h├Ątte das falsche Insulin enttarnen k├Ânnen.

CRM Konzept
Achte auf gute Teamarbeit - andere unterst├╝tzen und sich koordinieren
Ein Teammitglied hatte die Pens bereits aus der Box geholt, um die Pflegekraft zu unterst├╝tzen. Die Pflegekraft wurde allerdings nicht informiert.

beitragender Faktor
organisationale Strukturen - (Organisation)
Alle Insulin-Pens befinden sich, mit dem Patientennamen beschriftet, in einer Box im K├╝hlschrank. Die Pens werden bei Bedarf aus dem K├╝hlschrank geholt.

beitragender Faktor
Sicherheitskultur - (Organisation)
Vor der Gabe eines Medikamentes sollte die Durchf├╝hrung der 6-R-Regel erfolgen. Diese Ma├čnahme nimmt nur wenig Zeit in Anspruch, hilft aber die Fehlerentstehung deutlich zu verringern.

beitragender Faktor
verbale Kommunikation - (Kommunikation)
Nach dem Ereignis wurde der Arzt umgehend informiert. Die Verwechslung wurde offen angesprochen. Eine positive Fehlerkultur hilft die Patientensicherheit zu erh├Âhen.

beitragender Faktor
Stellenbesetzung, -situation - (Arbeitsumgebung)
Die Pflegekraft hatte einen Bereich neu ├╝bernommen.

beitragender Faktor
Arbeitsbelastung, Arbeitsstunden - (Arbeitsumgebung)
In der Anfangszeit gehen einem Arbeitsabl├Ąufe, Zust├Ąndigkeiten etc. noch nicht so routiniert von der Hand. Daraus resultiert unter Umst├Ąnden eine h├Âhere Arbeitsbelastung (Stress), da man f├╝r manche Ma├čnahmen l├Ąnger braucht oder ├Âfters nachfragen muss.
 Hauptkategorien
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Kommunikation
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
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Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Habe Zweifel und ├╝berpr├╝fe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Re-evaluiere die Situation immer wieder (wende das 10-Sekunden-f├╝r-10-Minuten-Prinzip an) · Achte auf gute Teamarbeit - andere unterst├╝tzen und sich koordinieren · organisationale Strukturen · organisationale Strukturen · Sicherheitskultur · Sicherheitskultur · verbale Kommunikation · verbale Kommunikation · geschriebene Kommunikation · Stellenbesetzung, -situation · Stellenbesetzung, -situation · Arbeitsbelastung, Arbeitsstunden · Arbeitsbelastung, Arbeitsstunden ·