pasis - Patientensicherheits- und Informationssystem

Ereignisbericht lesen

Falsche Insulingabe				Riskoeinschätzung

Bedeutung ⁄ Schweregrad	keine Angabe / keine Angabe	Häufigkeit	keine Angabe	Riskiko / Schwere: 4 ∼ Häufigkeit: 3
Rolle im Ereignis	keine Angabe / keine Angabe	Berufserfahrung	keine Angabe

Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände	Pflegekraft hatte einen neuen Pflegebereich Ã¼bernommen
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)	Es sollte am Abend bei einem Patienten ein Langszeitinsulin verabreicht werden. Eine dafÃ¼r nicht zustÃ¤ndige Pflegekraft hat alle notwendigen PENs aus der Aufbewahrungsbox entnommen, die zum Abendessen bzw. danach verabreicht werden sollten. Die Bereichspflegekraft, neu in diesem Pflegebereich, hat dies nicht wahrgenommen und hat in der Aufbewahrbox einen PEN mit dem Namen ihres Patienten gesucht. Dabei fand sie einen PEN und nahm diesen mit und verabreichte das Insulin. Erst nach dem Spritzen ist aufgefallen, dass das falsche Insulin verabreicht worden war. Der betreffende Patient hatte gar kein Insulin dieser Art verordnet. Warum ein PEN mit seinem Namen neben dem Langszeitinsulin in der Aufbewahrbox lag konnte nicht nachvollzogen werden. Der Stationsarzt wurde umgehend informiert.			Schlagwörter
				Innere Medizin und Allgemeinmedizin Normalstation Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation) Blutzucker Informationsfluss Koordination Einarbeitung ZustÃ¤ndigkeit
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)	Das schnelle Handeln der betroffenen Pflegekraft bei Erkennen der Sachlage. Sie hat sich Hilfe geholt um die Situation in den Griff zu bekommen.
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht)	Dass es zwei verschiedene PENs gab obwohl nur das Langzeitinsulin in der Dokumentation zu finden ist. Dass die Pflegekraft nicht nach der 5-R-Regel geprÃ¼ft hat.
Eigener Ratschlag

Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten


PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt
CRM Konzept Habe Zweifel und Ã¼berprÃ¼fe genau (Double check, nie etwas annehmen)	In der Box hat sich noch ein Pen mit dem Namen des Patienten befunden. Es wurde davon ausgegangen, dass dies das richtige Insulin ist. Es wurde verabreicht. Nach der Gabe wurde bemerkt, dass das falsche Insulin verabreicht wurde. Die DurchfÃ¼hrung der 6-R-Regel hÃ¤tte das falsche Insulin enttarnen kÃ¶nnen.
CRM Konzept Achte auf gute Teamarbeit - andere unterstÃ¼tzen und sich koordinieren	Ein Teammitglied hatte die Pens bereits aus der Box geholt, um die Pflegekraft zu unterstÃ¼tzen. Die Pflegekraft wurde allerdings nicht informiert.
beitragender Faktor organisationale Strukturen - (Organisation)	Alle Insulin-Pens befinden sich, mit dem Patientennamen beschriftet, in einer Box im KÃ¼hlschrank. Die Pens werden bei Bedarf aus dem KÃ¼hlschrank geholt.
beitragender Faktor Sicherheitskultur - (Organisation)	Vor der Gabe eines Medikamentes sollte die DurchfÃ¼hrung der 6-R-Regel erfolgen. Diese MaÃŸnahme nimmt nur wenig Zeit in Anspruch, hilft aber die Fehlerentstehung deutlich zu verringern.
beitragender Faktor verbale Kommunikation - (Kommunikation)	Nach dem Ereignis wurde der Arzt umgehend informiert. Die Verwechslung wurde offen angesprochen. Eine positive Fehlerkultur hilft die Patientensicherheit zu erhÃ¶hen.
beitragender Faktor Stellenbesetzung, -situation - (Arbeitsumgebung)	Die Pflegekraft hatte einen Bereich neu Ã¼bernommen.
beitragender Faktor Arbeitsbelastung, Arbeitsstunden - (Arbeitsumgebung)	In der Anfangszeit gehen einem ArbeitsablÃ¤ufe, ZustÃ¤ndigkeiten etc. noch nicht so routiniert von der Hand. Daraus resultiert unter UmstÃ¤nden eine hÃ¶here Arbeitsbelastung (Stress), da man fÃ¼r manche MaÃŸnahmen lÃ¤nger braucht oder Ã¶fters nachfragen muss.

Hauptkategorien · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Kommunikation · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Arbeitsumgebung Alle Kategorien Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Habe Zweifel und Ã¼berprÃ¼fe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Re-evaluiere die Situation immer wieder (wende das 10-Sekunden-fÃ¼r-10-Minuten-Prinzip an) · Achte auf gute Teamarbeit - andere unterstÃ¼tzen und sich koordinieren · organisationale Strukturen · organisationale Strukturen · Sicherheitskultur · Sicherheitskultur · verbale Kommunikation · verbale Kommunikation · geschriebene Kommunikation · Stellenbesetzung, -situation · Stellenbesetzung, -situation · Arbeitsbelastung, Arbeitsstunden · Arbeitsbelastung, Arbeitsstunden ·