| Ereignisbericht lesen |
|
 Gefahr der Medikamentenverwechslung bei ähnlicher Verpackung | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / negatives Beispiel | Häufigkeit | mehrmals pro Jahr | 
Riskiko / Schwere: 3 ∼
Häufigkeit: 3 |
| Rolle im Ereignis | Pflegekraft / aktiv | Berufserfahrung | keine Angabe | |
| Patientenzustand | ||||
| Wichtige Begleitumstände | ||||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | die Medikamente Torasemid 10 und Enahexal 10 sind in ihrer Aufmachung (Schachtelgröße, -farbe, Gestaltung, Schriftbild) fast identisch. Beim nächtlichen Medikamentenrichten ist eine Verwechslungsgefahr leicht gegeben. | Schlagwörter | ||
| Normalstation Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation) |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Medikamente werden durch weitere Pflegekraft kontrolliert. | ||
| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
||||
| Eigener Ratschlag | ||||