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medizinische Schlagwörter

Patientenverletzung / GefĂ€hrdung Medikamente / Substanzen / Infusionen Ăœber- Unterdosierung Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation) Infektionen und Hygiene Personalverletzung, -GefĂ€hrdung Labor unbeabsichtigte Medikamentengabe Herz / GefĂ€ĂŸe / Kreislauf Bildgebungen Reanimation Lunge / Atemwege nach / bei Interventionen Medikamentenbezeichnung respiratorische Insuffizienz Beatmung Kreislaufinstabilit Nebenwirkungen Beatmung Atemweg Medikamentenzubereitung Kopf Blutung GefĂ€ĂŸzugĂ€nge Isolation Periphervenös Vigilanzminderung/Bewußtlosigkeit Abdomen, GI-Trakt Zentralvenös Gerinnungsfaktoren, Antikoagulation Fixierung von Material etc. Polytrauma Lagerung Allergien Transfusionen Durchgangssyndrom/Delirium ExtremitĂ€ten schwieriger Atemweg Atemdepression Patientenfixierung Aspiration Hyper- und Hypotonie Dislokationen/Diskonnektionen Blutzucker Intubation Blutprodukte Reinigung von Betten etc. zentralvenös / periphervenös Arteriell RĂŒckenmarknah EKG Tachykardie /-arrhythmie Sturz von OP-Tisch, Bett Pat.-Umlagerung Verletzung Wechselwirkungen Elektrolytstörung Pat.-Sturz Wund- und sonstige Drainagen Pneumothorax Blutgruppenbestimmung Atemweg Gerinnungsfaktoren Krampfanfall Akutes Abdomen Wundinfektion Urogenitaltrakt Sepsis Zentrales Nervensystem Mikrobiologie / Screenings Bradykardie /-arrhythmie Sonden Andere Katheter und Drainagen Erbrechen Nervensystem TrachealkanĂŒlenwechsel Peripher/lokale Infiltration Temperaturerhalt Herzinfarkt Chemotherapie InkompatibilitĂ€ten Verbandswechsel Blutentnahme Blutgananalyse Lagerungsschaden Monitoring akzidentelle Extubation WandanschlĂŒsse (O2, ...) Bronchoskopie Stamm, Rumpf Hirndruck DK/Wund- u.sonst. Drainagen Pneumonie Anlage RegionalanĂ€sthesie Kompartmentsyndrom, Minderperfusion Lagerung fĂŒr spezielle OP`s Thoraxdraianagen Blasenkatheter Arrhythmie Endoskopie AP-Symptomatik NIV-Beatmung intraoss Bronchospasmus VerbĂ€nde Hemisymptomatik Verbrennung RSI BauchtĂŒcher Bauchlagerung COVID-19 (SARS-CoV-2) Hypothermie LĂ€hmung Augenverletzung Verbrennung Leber arteriell i.v.-RegionalanĂ€sthesie Untersuchungsergebnisse / Diagnostik Laryngospasmus RĂŒckenmarknah / peripher KompressionsstrĂŒmpfe Autotransfusionen Zahnstatus Peripheres Nervensystem Hyperthermie / MH Organsysteme Blockbilder (SA-Block, AV-Block etc) Darmrohr Intraabdominelle Messung 

Geräte / Technik / Material

Computer, Telekommunikation / Piepser, Rö-GerĂ€te Katheter, Hilfsmittel, Material  Monitoring Sonstige GerĂ€te  Beatmung (GerĂ€te und Zubehör) Perfusoren / Infusionspumpen Rettungsmittel (Boden,Luft) Beatmungssysteme Betten Alarmgrenzen / Alarmfunktionen Transportbeatmungsger Tragen / OP-Tisch O2-AnschlĂŒsse und -Flaschen Patienten-WĂ€sche OP-Sieb RR-Messung (Intervall, Art, ...) Beatmungsbeutel Infusionen und Systeme Defibrillator Tuben (endotr. Spiral, Wendltubus, LT..) EKG (Ableitung etc..) Perfusorspritzen und -leitungen VenenverweilkanĂŒlen Absaugung Narkosebeatmungsger TrachealkanĂŒlen Laryngoskop 3-Wege-HĂ€hne Organersatzverfahren Dialyse- HĂ€mofiltrationsgerĂ€te Narkosegasverdampfer Telemetrie Reanimationsdevice Fiberoptik BGA-GerĂ€te Desinfektionsmittelspender Reanimationseinheit ĂœberleitkanĂŒlen Mundschutz, Schutzkleidung, Handschuhe Cellsaver NIV-Maske HLM EEG GerĂ€te / AusrĂŒstung / Material WĂ€rmedecken mechanische Reanimationshilfen (LUKAS, AutoPULS, ...) Herzschrittmacher / AICD 

Organisatorisches

Informationsfluss Koordination Organisationale Strukturen Alarmierung Dokumentation Spezielle Befunde, Patientenunterlagen Arbeitsbelastung, -stunden Personalverteilung Ăœbergabe VerstĂ€ndlichkeit / Ausdrucksweise Personalmangel Ăœbertragungsfehler Computer  Checkliste Medikamente Lagerung med. Equipment Patientenwechsel Beschriftung von Spritzen etc. Verwechslung Patient / Seite Anamnese Platzmangel Patientenidentifikation PrĂ€medikationsprotokoll Verwechslung Unterlagen Unleserlichkeit NotfallgerĂ€te (Defi, ...) Perfusoren / Infusomaten Verwechslung Pat.-Bett Bilanzierung Organisatorisches 

Administratives

Leitlinien / SOPs ZustĂ€ndigkeit Aus- und Weiterbildung Parallelnarkosen und -behandlung Einarbeitung GerĂ€teeinweisung Administration / Standards 

Auswahl Ausgewählte Kategorie aus Schlagwortwolke: Koordination
FallnummerFalltitelStatuslesen
5041 Einleitung ohne Vapor
5023 Bettenmanagement
4977 Technischer Defekt eines MedizingerÀtes
4938 Material fehlt komplett
4924 Auslagerung von Patienten auf fachfremde Station
4894 NĂ€chtliche Zugangssicherung
4808 PrÀmedikation bei Notfall
4615 Medikamentengabe ohne Allergieabfrage
4479 Potenziell gefÀhrliche Fehlentscheidung
4462 Falsche Insulingabe
4451 Medikamentenfehldosierung
4422 Gebrauchte Materialien im Notfallequipment
4413 Katecholaminperfusor am Infusionsschenkel angeschlossen
4412 Aspiration durch undichten Cuff
4411 Perfusor an Viggo statt an PDK angeschlossen
4410 Blutdruckeinbruch bei Noradrenalinperfusorwechsel
4409 Mit dem Optiflow zur Diagnostik
4408 Falsche Medikamentendosis verabreicht
4322 Patientenbetreuung
4185 Eile schadet QualitÀt
4080 Medikationsfehler
4067 Aufnahme
4065 Clonidin-Überdosierung
3983 Zu hohe Infusionsmenge
3791 Clonidin-Überdosierung
3511 Neugeborenes mit Atemnot im MaxiCosi
3510 Falsche Verabreichung von einem Medikament
3493 Insuffiziente Schmerztherapie
3464 CT-Thorax ohne Kontrastmittel bei Frage Lungenarterienembolie
3459 Versehentliche Mehfachgabe
3453 Katecholaminperfusor
3428 Medikamentenverwechslung
3420 Zu hohe Antibiotikagabe
3336 Notfallverlegung bei Nacht
3333 OP Siebe
3313 Patient nach Coronarangiographie auf Normalstation
3278 Aufzug ist nicht frei in Notfallsituationen
3253 Aufwachraumpatient liegt auf dem Flur der Intensivstation (monitorĂŒberwacht)
3229 Medikamentengabe am Op-Tag
3219 Abholung von Knorpeltransplantaten im Koffer
3200 Schwieriger Atemweg
3082 Medikamentenverwechslung bei RegionalanÀsthesie
3060 Unerreichbarkeit des AvD aufgrund von Funkloch
3057 PrÀstationÀre Vorstellung
3055 Dringende Notfall-OP wird erst verzögert bestellt
3041 Sehr verspĂ€tete Untersuchungen des Arztes hat zur Folge, dass einige Entlassungen erst außerhalb der Regelarbeitszeit von statten gingen.
3039 "Lost Sentinel"
3037 Medikamentenverwechslung bei Àhnlicher Ampulle
3035 Urinprobe mit alten Arzneimitteln an Apotheke geschickt
3026 Keine regelmĂ€ĂŸige Abholung bzw. Lieferung der SĂ€cke fĂŒr TED-StrĂŒmpfe
3024 Eingabe von Kurzanamnese bei Sonographie-Anforderungen
3021 Medikamentenverwechslung
3012 Patientenakten im Kreisssaal
3011 Blumenvasen Beschriftung
3007 OP - Falsches Endoprothesen Leihsystem (Tripolare Pfanne)
3002 Spinalnadel (G27) bei Punktion unbemerkt abgebrochen
3000 Betten zu groß fĂŒr neue LastenaufzĂŒge
2994 ArbeitsĂŒberlastung bei zeitnahen Geburten
2987 MRT-Aufnahme eines Patienten mit Beckenzwinge
2982 Patient synkopiert
2981 Verwechslung eines Patienten beim Röntgen-Thorax
2978 Apoplex nach EVAR bei Bauchaortenaneurysma
2976 Sturz von Trage
2973 Patienteneinbestellung
2960 Scheuer- Wisch Desinfektion
2959 Triage der Notfallpatienten in der chirurgischen Ambulanz
2958 Fehlende Medikamentenfreigabe
2957 Lange Wartezeiten fĂŒr elektiv einbestellte Patienten
2956 Akuter Krankheitsausfall auf Station
2952 Kopieren auf Station
2949 OP ohne Operateur
2948 Larynxmaske
2934 Intensivpatienten zur operativen Revison kommen nach elektiven Eingriffen im OP dran
2931 Carotis-Punktion
2929 Unzureichende Zimmerreinigungen
2918 Patientenunterschrift AufklÀrungsbögen
2917 Zu spÀt behandelte pneumogene Sepsis
2916 Frisch operierte Patienten in schmutzigen Betten.
2907 Defekter Rollator
2905 TransportlĂŒcke fĂŒr Transport zwischen Haupthaus und Intensivstation
2904 Falscher Patient in OP eingeschleust
2903 Toiletten nicht mehr in StationsnÀhe
2899 GefÀhrdeter Patient - Vollkost
2898 Injectomatwechsel ohne Monitoring
2888 Gestose mit Lungenödem
2887 Plazenta
2885 Wartezeit Patientenaufnahme
2881 TĂ€gliche Essenseingabe
2877 Decken und gelbe Kittel
2875 Laborwerte
2874 Essensbestellung per Terminal nicht im PC ersichtlich
2871 Therapieentscheidende Frage wird zeitlich verzögert gestellt
2848 Patient als Aussenlieger "untergegangen"
2844 Vergessene Medikamentengabe
2839 Berufsbekleidung
2835 Übergabezeit des Pflegedienstes wird von anderen Berufsgruppen nicht respektiert
2824 Übernahme der PflegetĂ€tigkeit: Anleitung zum Pumpen durch Station
2821 Personal ist völlig ĂŒberlastet
2819 Verloren gegangene EKG-Befunde
2818 Patient kurzfristig nicht beatmet aufgrund mehrerer ablenkender Faktoren
2812 Patient verlĂ€sst Überwachungsbereich ohne Kontrolle
2806 Nachblutung nach Femoral-ArterienkanĂŒlenenentfernung
2805 Zur Behandlung von Hypertonie nur Lösungsmittel aufgezogen
2796 Verschlechterung des Zustandes eines adipöser Patient wegen fehlender Übergabe von Laborwerte
2792 Organisation von Kontrastmittel fĂŒr CT-Untersuchung fĂŒhrt zu Verzögerung in der Diagnostik
2788 Beinahe Tischverschub nicht durchgefĂŒhrt
2784 Reinigungskraft im Kreissaal nicht erschienen
2781 Artfremde TĂ€tigkeit fĂŒr Pflegekraft
2780 Verfall von Blutkonserven
2770 Keine Arbeitskleidung seit mehreren Monaten
2766 Kinderstation: Bei hohem Arbeitsaufwand bei einer Medikation Überdosis aufgezogen
2765 Zugang zum Kreissaal nicht möglich wÀhrend Notfall
2761 Allergische Reaktion nach Gabe eines Volumenersatzmittels
2760 BeschĂ€digung des TrachealkanĂŒlen-Cuffs durch Abklemmen mittels Kocherklemme
2754 Schnellstmögliche Rekanalisation
2752 Organruptur und entgleiste Gerinnung
2736 Langes warten bei Notfalleingriffen
2735 UngenĂŒgende OP-Vorbereitung
2734 Fehlinformation ĂŒber Konservenbereitstellung
2731 OP-Programm
2725 Lange Wartezeit bis zum Schnitt
2718 Reanimationstelefon nicht besetzt
2716 Änderung der Personalstrukturen im Pflegebereich
2708 Patienten mit gleichen Vor- und Nachname
2706 Personelle Überlastungssituation im Kreißsaal
2703 Fehler bei der Geburtseinleitung
2701 Intraoperative HyperkaliÀmie und Behandlung mit Hilfe einer Notfallchekliste
2700 Ausfall LĂŒftung im ambulanten OP Zentrum
2693 Unterbrechung der Überwachung eines Patienten
2692 OP-Management
2691 Unsterile ZVK-Anlage
2690 Ambulanz weigert sich aufzunehmen
2687 Pneumonie verschleiert Hemisymptomatik
2686 Fehlendes Neuromonitoring bei Carotis TEA
2683 Überwachung im Einleitraum
2682 Dienstkleidung/ Arbeitsbedingungen fĂŒr den Sommer
2677 Sterben im Krankenhaus
2676 Notfallequipment auf der Intensivstation unvollstÀndig
2675 OP-PrÀparat weggeworfen
2670 Ambulanz möchte nicht aufnehmen
2667 Unterbesetzung Intensivstation
2658 Stationsarzt nicht informiert
2648 Überdosierung Piperacillin/Tazobactam
2645 Unterzucker und Exsikose fĂŒhren zu starker Verwirrtheit bei Fahrt in OP
2643 Reinigungsdienst weckt um 6.30 Uhr die Patienten
2631 Ungleiche Verteilung von aufwendigen pflegebedĂŒrftigen Patienten (A3, PKMS)auf den Stationen
2626 Hebungsinfarkt ĂŒbersehen
2624 Schockraum nicht vorbereitet
2613 Verlegung eines instabilen Patienten
2611 Anmelden von Verbrennungsbett
2610 Monitoreinheit im Rettungswagen vergessen
2608 Verzögerte Behandlung eines Apoplex
2586 Internistischer Patient in Chirurgie
2578 Patientenverwechslung
2576 Mehrfachnarkose
2574 Blutabnahmen unkoordiniert zu den PED Zeiten
2557 Bluttransfusion. Sicherheit durch regelmĂ€ĂŸige RR Kontrolle gewĂ€hrleistet?
2540 MissverstĂ€ndnis bezĂŒglich des Medikamentenbestandes auf Intensiv
2539 Übersehene Allergie
2529 PatientenĂŒbernahme vom OP auf die Intensivstation
2519 Vergessenes Bauchtuch
2516 OP Feld nicht einsehbar
2507 Verpackung des Beatmungsbeutels
2503 Beatmeter Patient ohne Intensivplatz
2497 Kein Zugriff auf Arztbericht in der Organisationssoftware
2492 Pflegekraft gibt sich am Telefon als Arzt aus
2490 Verzögerte Röntgenbildentwicklung auf der Kinderintensivstation
2486 Team-Time-Out nicht durchgefĂŒhrt
2475 Verzögerte Patientenbehandlung
2471 Arzneimittelwechselwirkung
2464 Bettenmanagement
2463 Hygiene nicht beachtet
2453 Fehlende Konturen fĂŒr Bildmatching zur Lagerungskontrolle
2452 Aussortierte Medikamente wurden wieder in den Schrank gerÀumt
2449 Unangemeldetes CT
2441 Versehentlich verfrĂŒhter Abschluss einer Therapie
2439 Falsches Etikett auf Blutröhrchen
2435 Verwechslung von Blutkonserven
2411 AusfĂŒhrung von Anordnungen
2410 stÀndige Saalverschiebungen
2396 Fehltransfundiertes GFP
2394 Falsche Klinik angefahren
2383 Heparin-Überdosierung
2382 Opiat-Überdosierung
2381 Patient mit HyperkaliÀmie zur Notfalldialyse
2378 Notarzt in der PrÀmedikationssprechstunde nur bedingt hilfreich
2372 Umstellung des OP-Programmes
2371 Verzögerter Transport eines akuten Stroke-Patienten
2363 Medikamentenkonzentration
2348 Schwierigkeiten vor Thrombolyse
2340 Überleitungsprobleme (fehlende Ă€rztliche Entlassungsberichte) bei Verlegungen zwischen zwei Standorten
2335 Intravenöse Kombination von Dipidolor und Vomex fĂŒhrten zur Atemdepression und Sedierung
2326 Verzögerte Aufnahme eines Intensivpatienten
2304 Verwechslung von Ketanest Ampullen bei prÀklinischem Einsatz
2293 VerspĂ€tete BefundĂŒbermittlung nach Entlassung
2283 Abwesenheit des Stationsarztes von einer Intensivstation durch Röntgenaufnahmen
2279 Patient erhÀlt TACE in Chirurgie
2257 Zu lange Wartezeiten auf Gerinnungswerte bei Lysepatienten
2252 Nur eine Nacht zur Überwachung
2248 Diclofenac-Gabe bei Niereninsuffizienz
2237 Versehentliches Entfernen eines Lumbalkatheters unter Antikoagulation
2233 Bronchoskopie auf Normalstation/ Fachfremder Station
2229 MĂ€nnliche Patienten auf einer operativen Gyn-Station
2224 Essenswagen wird um kurz nach 18:00 Uhr abgeholt
2223 Fehlende Bahren in Prosektur
2220 Apotheke am Feiertag
2215 Patient von Notaufnahme nach ca. 30 Minuten noch nicht auf Station
2213 Krankengymnastik nicht durchgefĂŒhrt bei Personalengpass
2197 Laborentnahmen von Ambulanzen
2192 Bettenreinigung
2185 Herzkatheterpatienten in der Onkologie
2183 Fehlgeleiteter REA-Alarm
2182 Visitenanordnung
2181 Tresenbesetzung in der Notaufnahme
2180 Komplikation bei ambulanten Patienten
2175 Aufnahmestation kann nachts keine Patienten ĂŒberwachen
2174 VerfĂŒgbarkeit eines Oberarzts auf Intensivstation
2171 Anordnung von Medikamenten bei Aufnahme eines Patienten
2170 Sterile Sets fĂŒr AnĂ€sthesie und Intensivstation
2169 Reparatur eines Mobilisationsstuhls
2168 Verlegung von Intensivpatienten zum Sterben auf Normalstation
2155 Patienten verwechselt
2145 Betten werden am Wochenende nicht gereinigt
2138 Patient mit SchÀdelbruch in Notaufnahme
2133 Unklares Koma
2118 Mangelhafte Disziplin bei Team-TimeOut, dadurch ĂŒbersehene Antibiotikaprophylaxe
2113 Ambulante Transfusionen in der Notaufnahme
2112 Sterilgut
2106 Überschreitung der OP-KapazitĂ€t
2100 O2-Anschluss vergessen, Patiententransport
2081 Kooperation zwischen mehreren Abteilungen
2078 Sterilgut
2061 Atemstillstand wÀhrend wach-bronchoskopischer Intubation
2060 Entisolierung von Patienten
2057 Patientenkurven nicht jederzeit verfĂŒgbar
2054 Zunehmender Dokumentationsaufwand durch PKMS und Pflegeplanung
2048 Unzureichende Versorgung bei der Diagnostik eines Polytraumas
2042 Patient mit straken Schmerzen wird 1 Tag bis zur Op gewartet
2041 Patient mehrere Tage nĂŒchtern
2035 Intraoperativ ohne DK - trotz Indikation
2032 Laborbefunde erst nach lĂ€ngerer Wartezeit verfĂŒgbar
2031 Bettenmanagement fehlt
2030 Emotionale Wirkung auf Personal von FĂŒhrungsentscheidung
2028 Aktuelle Patientendokumentation ĂŒber 12 Stunden nicht auffindbar
2025 Freigabe von Laborbefunden
2023 Blutabnahmen am Wochenende
2022 Vorbereitung fĂŒr Coloskopie
2021 Antibiotikagabe in zentraler Notaufnahme
2019 Fehlende Überwachung eines instabilen Patienten
2012 Notfalltransport eines schwergewichtigen Patienten
2009 Unnötige Armanlagerungen gefÀhrden Patienten
2005 Angehörige wÀhrend Kurznarkose im Raum
2001 Sterilgut
2000 Patientenaufnahme ausserhalb der Regelarbeitszeit
1999 HypoglykÀmie erst verzögert gemessen bei fehlendem BlutzuckermessgerÀt
1998 Diskussionen beim Verlegen der Patienten aus der Notaufnahme
1997 Langes Warten auf Laborwerte in der Notaufnahme
1988 UnĂŒbersichtliche KurvenfĂŒhrung
1984 Patientenverwechslung bei DurchfĂŒhrung einer OP-Anmeldung im OP
1968 Verzögertes Verblomben eines ZVK
1963 Fehlender Vorhang im Waschbereich
1957 Fehlende Bereitstellung von Erythrozytenkonzentraten
1954 Kinder rennen in ZNA herum, spielen im Schockraum
1945 Nicht vorliegender Befund von Voroperation
1943 Gestörter Informationsfluss
1937 Gefahr der doppelten postoperativen Schmerztherapie
1934 Aufgabe der Berufsgruppe
1932 Physiotherapie nur an Wochentagen
1923 Bodenbelagerneuerung
1916 Probleme bei der Übernahme eines beatmeten Patienten
1898 Defekter Kauter
1891 Versorgung eines Patienten mit ACS
1860 Zeitlich verlĂ€ngerte Sedierung mit Propofol aufgrund unklarer Absprachen und anschließendem Erbrechen mit fragl. Aspiration
1837 Ambulante Kardioversionen
1831 ZustĂ€ndigkeit fĂŒr Sortierung und Bereitstellung von Patientenakten fĂŒr Kodierung
1825 Oberarztvisiten Nachmittags
1819 Fehlende VorhÀnge nach Grundreinigung
1816 ĂŒberstĂŒrzt vorgenommene Kindernarkose
1811 OP Organisator mit mehreren wichtigen Aufgaben gleichzeitig
1810 Kontrastmittelgabe
1807 Neurochirurgischer Patient allein im Zimmer erbricht heftig
1806 Ambulante Transfusion in der zentralen Notaufnahme
1804 AktenfĂŒhrung
1797 Bettenreinigung
1778 ZVK-Anlage und Pleurapunktion
1773 Narkoseverfahren
1759 Bettenmanagment ist nur zu Kernarbeitszeiten verfĂŒgbar
1758 Ausgelagerte Patienten in der Chirurgie: Patient taucht nicht im Innere InterdisziplinÀr-Ordner auf
1756 Mangelnder Datenschutz
1754 O2 Abfall in der Schleuse
1733 Absurdes Sign-In
1701 Auf dem falschen OP-Tisch eingeschleust
1677 Fehlendes Warnsystem fĂŒr weglaufgefĂ€hrtete Patienten
1675 Mehraufwand durch ungeklÀrte Vorgehensweise bei ambulanter Transfusionsgabe
1660 unklar geregelte ZustÀndigkeit desDiabetesteam ausserhalb der Regelarbeitszeit
1640 Fehlende Kommunikation nach Beendigung der Sedierung
1634 Alarmierung fĂŒr Notsectio
1632 Leichter Hornhautschaden trotz Augenschutz und Pflaster
1591 Herzalarm
1586 Sauerstoffsensor vom Patienten entfernt
1584 Blutentnahmeröhrchen mit falschen Patientenetiketten
1573 Verwechslung von Patientenbetten im Aufwachraum
1563 OP-Sauger bei akuter Blutung im HNO-Bereich nicht einsatzfÀhig
1558 Schockraum-Equipment wird fĂŒr elektive Eingriffe in Funktionsbereich benutzt
1551 Hygiene MRSA Checkliste
1548 Patient mit bekannter Infektion im Wartebereich der Röntgenabteilung
1547 Angeforderter PĂ€diater aus benachbarter Klinik steht nicht sofort im Kreissaal zur VerfĂŒgung
1546 Kommunikationsprobleme bei der Versorgung eines Polytraumas
1540 Insuffiziente OP-Anmeldung und Patientenversorgung bei lebensbedrohlicher GI-Blutung
1537 RegelmĂ€ĂŸige Planung von intensivpflichtigen OPs ĂŒber die KapazitĂ€ten der Intensivstation
1536 BIS-Erhöhung nach Diskonnektion der Propofol-Perfusorleitung
1511 Sturz eines Patienten beim Umlagern
1484 Verzögertes Eintreffen des Arztes bei Angina-pectoris-Symptomatik im Aufwachraum
1475 Management einer schweren Sepsis
1474 Neue Therapien erst bei Nachmittagsvisite
1462 Selbstextubation wÀhrend cranieller Compuertomographie
1459 Informationsweitergabe bei Stillem Herzalarm
1457 Naropinpumpe an thorakalem Periduralkatheter mit Fehllage
1446 Notsectio im Kreisaal, da Notsectiosaal mit geplanter Sectio belegt
1442 Kreislaufsituation bei septischem Patienten unterschÀtzt
1439 Patient prĂ€mediziert ohne Überwachung im Flur
1436 Instabiler Patient ohne ausreichende Versorgung mit ZugÀngen vom OP auf Intensivstation
1433 Notfallwagen - Monitor/Defi Kabelsalat
1429 Probleme bei Planungsmanagement im OP außerhalb der Regelarbeitszeit
1425 Hypoxierisiko nach PrÀmedikationsgabe
1411 Ärztliche Anwesenheit im Dienst
1410 Notfallverlegung außerhalb Regelarbeitszeit
1405 Bettenmanagement fĂŒr elektive Eingriffe
1395 Intensivtransport bei gesperrtem Aufzug
1369 OP "heute" nicht mehr dringlich indiziert - Metformineinnahme - Bestellen in die Schleuse zur PrÀmedikation und zur Narkoseeinleitung
1359 RoutinemĂ€ĂŸiges Erfassen der Raumluft-SpO2 vor Medikamentenapplikation im OP-Bereich
1345 Aktenverwechslung - Patient wird beinahe im falschen Saal abgegeben
1342 Fragliche Wachheit des Patienten bei Defibrillation
1339 Difficult-Airway-Wagen bei schwieriger Intubation in OP-Schleuse eingeschlossen
1338 Unbemerkte Diskonnektion der Absaugung bei Neugeborenenversorgung nach Sectio
1335 Keine Arzt-zu-Arzt-Übergabe auf der Überwachungsstation / Tachykardie wird verkannt
1327 Überwachung ambulanter Patienten postoperativ bei ausreichender kardiopulmonaler StabiltĂ€t und voller MobilitĂ€t
1311 KreislaufinstabilitÀt bei Fahrt aus OP-Saal zur OP-Schleuse
1305 Überplanung der IntensivkapazitĂ€ten
1284 Kommunikationsproblem beim Herzalarm
1282 Aneurysma mit Hypertonus auf Normalstation ohne therapeutische Intervention
1275 Mangelhaftes Schockraummanagement durch ungeĂŒbte PflegekrĂ€fte.
1272 Rechtzeitige Kenntnis von OP-Planungs-relevanten blutgruppenserologischen Ergebnissen.
1261 OP-VerlÀngerung wegen Funktionsstörung vom C-Bogen
1256 mangelnde Kommunikation bei Arzt-Arzt-Wechsel wÀhrend Einleitung
1244 Notfall Verlegung per Hubschrauber
1232 Patient wird vom Transportteam von der Station in den falschen OP gebracht
1221 Unbemerkte Hypoxie des PatĂźenten durch fehlendes Monitoring/Aufmerksamkeit
1218 Mehrere Transporte eines Patienten aufgrund von Organisationsdefizit nötig
1204 Sturz aus dem Bett
1191 Röntgenbefunde
1171 Aufnahmen auf die Intensivstation ĂŒber den Eingriffsraum
1164 Infusionen verwechselt
1163 Ausscheidungsbeobachtung verpasst
1152 Keine vorhandenen Aufwachraum Positionen
1129 Aufnahmestandard geplante Aufnahme wird nicht eingehalten
1120 Zu frĂŒhe Patientenverlegung von Intensivstation auf Normalstation
1101 Hilferuf bei Atemwegsproblemen
1096 Unklare Indikation zur OP...
1042 Unnötig lange Narkose eines Patienten durch Verzögerung im OP-Ablauf
1040 Bettenmanagement
1022 Reserve-Sauerstoffflasche im Fahrzeug
1001 Status als Zeuge Jehovas vor OP nicht bekannt
1000 SpÀt erkannter Pneumothorax nach Portanlage in LokalanÀsthesie
978 SĂ€ttigungsabfall, weil Ton am Monitor nicht eingeschaltet
977 RĂŒckfluss von Wasser aus dem Beatmungssystem in die Lunge des Patienten
974 OP-Organisation
971 SĂ€ttigungsabfall bei Kind im Aufwachraum bei liegender Larynxmaske
947 Gefahren des NachfĂŒllens von Einzelampullen (hier: Droperidol im Fach von Etilefrin)
938 Patientenverwechslung beim Einschleusen in den OP
916 Fehlende Medikamente bei Intensivtransport
914 FrĂŒhzeitig im Voraus Hilfe geholt bei SĂ€ugling mit sehr schwierigem Atemweg
912 ZVK-Schenkel ohne Infusion bei Verlegung - Mögliche Ursache fĂŒr Luftembolie?
910 Akustischer Feueralarm nicht als solcher identifiziert
900 Operationen in OP-Bereichen außerhalb der Betriebszeit
891 Ünnötige ITN
890 Medikamentenverwechslung
872 Kondenswasser im BeatmungsgerĂ€t fĂŒhrt zu Problemen am Undichtigkeitstest
867 HygienemÀngel bei Umgang mit WÀsche
864 Mehrfache Überdosierung von Levomethadon
863 Gleich aussehende Medikamentenpackungen fĂŒr unterschiedliche Medikamente eines Arzneimittelherstellers
859 Bei Narkoseeinleitung unbemerkte Narkosegasverabreichung
858 Medikamentenverwechslung Glucoseinfusion und Morphinhydrochlorid (beim "Bekleben" im Laminar air flow vertauscht)
857 Besonderheiten bei der Medikamentenverabreichung von Amphotericin B
855 Infusionssystem ohne RĂŒckschlagventil bei Notsectio
824 Intensivpatient im Aufwachraum
786 Einsatztaktik von Fahrzeugen durch die Rettungsleitstelle
785 Verzögerte Blutzuckermessung bei Patient mit V.a. Apoplex
784 Postoperative Schmerztherapie
719 NichtverfĂŒgbarkeit von Spezialprothese erst wĂ€hrend der OP aufgefallen
706 Unerkanntes Beatmungsproblem bei Transport ohne ausreichendes Monitoring
705 Postoperativer Transport von SĂ€ugling nach langdauernder Operation
700 TRIS-Puffer bei Neugeborenem periphervenös verabreicht
699 Hypoxie bei unmöglicher Intubation wÀhrend Narkoseeinleitung
698 Versehentliche Transfusion einer ĂŒberalterten Blutkonserve aus dem KĂŒhlschrank
696 Überdosierung Heparin durch Medikamentendosierungsfehler
694 MissverstÀndnis bei Medikamentendosierung Chloralhydrat
669 Sturz bei Umlagerung nach CCT
663 UnvollstÀndiges Material bei Verlegungsfahrt eines Kindes mittels KTW
650 Verzögerte Verlegung bei rektaler Blutung
623 OP-ProgrammÀnderung ohne Information aller Beteiligten
606 Mangelnde Kommunikation im Zusammenhang mit PDK-Anlage bei noch fehlenden Befunden
604 Probleme der interdisziplinÀren Patientenversorgung auf einer Station
593 Medikamentenfehldosierung Heparin bei vorĂŒbergehendem PrĂ€paratewechsel
567 OP-Programm
564 Verzögerte Reaktion auf Ileussymptomatik
558 Remifentanilperfusor zur Narkoseeinleitung nicht angeschlossen
557 falscher Patient im OP
528 Probleme bei der Organisation verschiedener paralleler Programmpunkte unter mehreren Fachabteilungen
506 Aspiration im CT
493 Durchfahrt durch OP-Flur erschwert
488 Gefahr bei Organisation der Entlassung ambulant operierter Patienten
487 Gefahren durch Doppelbelastung des aufsichtfĂŒhrenden AnĂ€sthesisten
486 Doppelbelastung bzw. reduzierte Sicherheit wĂ€hrend Narkose durch EinfĂŒhrung eines neuen Krankenhaus-Informations-Systems (KIS)
483 Unbemerkter unbefugter Zutritt zur Wachstation
472 allgemeiner Zeitdruck im OP
465 Analgesie im Rettungsdienst ohne Basismonitoring
454 Sauerstoffmeßzellenfehler am BeatmungsgerĂ€t
429 Flur wegen Betten erschwert begehbar
402 Ausgesperrt! (Patient im MRT - Arzt draußen)
392 Chaos bei Versorgung mehrerer Patienten bei VU mit nur einem Notarzt
266 Zu wenige Laryngoskopspatel zur Intubation auf einer ICU
252 Elektiv-OP-Programm vor dringlichen Patienten

Jeder Fallbericht kann jedweder Quelle entstammen, muss sich also weder zeitlich aktuell, noch örtlich an einer beteiligten Institution abgespielt haben. Es kann sich genauso gut um einen Bericht aus der Literatur, von Kongressen oder persönlichen Mitteilungen handeln.