| Ereignisbericht lesen |
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 Tamponade in Wunde vergessen | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / keine Angabe | Häufigkeit | weniger als ein mal pro Jahr | 
Riskiko / Schwere: 5 ∼
Häufigkeit: 2 |
| Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / keine Angabe | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
| Patientenzustand | ||||
| Wichtige Begleitumstände | ||||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Patient mit schwerer Wundheilungsstörung und tiefen Wundhöhlen im Genital-/Inguinalbereich nach Operation. Z.n. wochenlanger Vacuumtherapie, dann nur noch Einlage von desinfizierenden Tamponaden in die tiefen Wundhöhlen bei gleichzeitiger hyperbarer Sauerstofftherapie. Die Wunden werden von mal zu mal kleiner, der Verbandswechsel wird von wechselnden Ärzten durchgeführt. Dokumentation erfolgt unterschiedlich detailliert im Computersystem unter "Freitext" in der Patientenakte. Die Wundhöhlen verschließen sich nach außen hin mit reichlich Granulationsgewebe. Da dies im Verlauf überschießend wird erfolgt Vereinbarung zur Laser-Abtragung des Granulationsgewebes in Narkose. Nach Abtragung des Granulationsgewebes wird Eingang zu einer der ehemals tiefen Wundhöhlen wieder sichtbar und ein Rest Tamponade erscheint, der dann entfernt wird. | Schlagwörter | ||
| Gynäkologie Normalstation Wundinfektion Verbandswechsel Leitlinien / SOPs |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Glücklicherweise hat der Tamponadenrest nicht zu einer erneuten Entzündung oder Abszessbildung geführt. Ebenso glücklicherweise wurde er durch die operative Maßnahme gefunden. | ||
| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Durch die starke Verkleinerung des Wundhöhlenausgangs konnte die Wunde nicht eingesehen werden. | |||
| Eigener Ratschlag | Idealerweise sollte immer ein und derselbe Arzt den Verbandswechsel vornehmen. Da dies in der alltäglichen Routine unrealistisch ist, sollte eine genaue Dokumentation der verwendeten Materialen und deren Menge erfolgen. Eine weitere Idee: zukünftig bei derart tiefen Wundhöhlen (sehr selten, sehr ungewöhnlicher Fall) die verwendeten zu versenkenden Tamponaden mit einem Faden versehen, der nach außen hin sichtbar bleibt. So wären diese auch einfacher zu entfernen. | |||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedertnur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
organisationale Strukturen - (Organisation) |
Der Arbeitsalltag ermöglicht nicht immer, dass immer derselbe MA bei einem Patienten den Verbandswechsel durchführen kann. Aus diesem Grund ist eine einheitliche Dokumentation des Befundes und der durchgeführten Maßnahmen sehr wichtig. Eine Photodokumentation kann zusätzliche Unterstützung bringen. | |
Sicherheitskultur - (Organisation) |
Der Verbandswechsel wurde von mehreren Personen durchgeführt. Optimalerweise sollten Verbandwechsel immer von derselben Person durchgeführt werden. So können Veränderungen der Wunde zeitnah bemerkt werden. Auch das Risiko eine Tamponade nicht zu entfernen könnte minimiert werden. | |
geschriebene Kommunikation - (Kommunikation) |
Die Dokumentation der Verbandswechsel wurden nicht einheitlich durchgeführt. Klare Vorgaben, was dokumentiert werden muss, können zu einer einheitliche Dokumentation verhelfen. | |
Hauptkategorien· 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: OrganisationAlle Kategorien Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · organisationale Strukturen · organisationale Strukturen · Sicherheitskultur · Sicherheitskultur · geschriebene Kommunikation · geschriebene Kommunikation · | ||
 Maßnahmen zum Fallbericht |
