Ereignisbericht lesen

    



 defekter Jet-Katheter verhindert BeatmungRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitnur dieses mal
Riskiko / Schwere: 3  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand
Wichtige BegleitumständeJet-Katheter Länge 400mm 12 Ch
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

"Pat kommt zur geplanten Mikrolaryngealen OP in Jet-Ventilation. Problemlose Narkoseeinleitung und Intubation mit Jet-Katheter. Sofort nach Anschluss des Jet-Katheters (JK) an den Jet-Ventilator kommt es zum Abbruch der Beatmung mit der Meldung des zu hohen Atemwegdruckes. Auch mehrfaches De- und Rekonnektieren der ""Beatmungsschläuche""(O2-Kanal und Druckmessung) am JK und Ventilator, eine Positionsänderung des JK im Patienten, sowie ein Neustart des Ventilators führen zum gleichen Problem. Der Patient wird unterdessen problemlos über eine Gesichtsmaske beatmet. Als ein neuer JK eingebracht wird, funktioniert die Jet-Beatmung problemlos. Nach Prüfung des 1. JK fällt auf, dass das Verbindungsstück, an dem die O2-Zufuhr angeschlossen wird, nicht -wie vorgesehen fest verklebt- sondern nur geschraubt und somit drehbar ist. Beim Konnektieren des O2-Schlauches an den JK wurde dieser Konnektor in den JK ""hineingedreht"" und verschloss die O2-Leitung. Eine Meldung des Falles erfolgte auch an die Herstellerfirma, die den Fehler bereits nachvollziehen konnte und Abhilfe zusagte"Schlagwörter
Anästhesie
Krankenhaus
OP
Einleitung
Atemweg
Sonstige Geräte
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Besonnene Fehlersuche aller Beteiligten
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Eigener Ratschlag
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

CRM Konzept
Mobilisiere alle verfügbaren Ressourcen (Personen und Technik)
Die Herstellerfirma wurde informiert
Die Herstellerfirma ist über den Fall informiert, hat den Fehler nachvollziehen können und wird den Produktionsprozess dahingehend ändern, daß dieser Fehler nicht mehr auftreten kann.

beitragender Faktor
Intaktheit der Ausrüstung - (Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material)
Eine schriftliche Meldung an die Herstellerfirma wurde schon verschickt. Diese wird mit Ihrem Zulieferer dieses Problem zeitnah lösen.
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Team und soziale Faktoren
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