Ereignisbericht lesen |
defekter Jet-Katheter verhindert Beatmung | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / negatives Beispiel | Häufigkeit | nur dieses mal |
Riskiko / Schwere: 3 ∼
Häufigkeit: 2 |
Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / keine Angabe | Berufserfahrung | keine Angabe | |
Patientenzustand | ||||
Wichtige Begleitumstände | Jet-Katheter Länge 400mm 12 Ch | |||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | "Pat kommt zur geplanten Mikrolaryngealen OP in Jet-Ventilation. Problemlose Narkoseeinleitung und Intubation mit Jet-Katheter. Sofort nach Anschluss des Jet-Katheters (JK) an den Jet-Ventilator kommt es zum Abbruch der Beatmung mit der Meldung des zu hohen Atemwegdruckes. Auch mehrfaches De- und Rekonnektieren der ""Beatmungsschläuche""(O2-Kanal und Druckmessung) am JK und Ventilator, eine Positionsänderung des JK im Patienten, sowie ein Neustart des Ventilators führen zum gleichen Problem. Der Patient wird unterdessen problemlos über eine Gesichtsmaske beatmet. Als ein neuer JK eingebracht wird, funktioniert die Jet-Beatmung problemlos. Nach Prüfung des 1. JK fällt auf, dass das Verbindungsstück, an dem die O2-Zufuhr angeschlossen wird, nicht -wie vorgesehen fest verklebt- sondern nur geschraubt und somit drehbar ist. Beim Konnektieren des O2-Schlauches an den JK wurde dieser Konnektor in den JK ""hineingedreht"" und verschloss die O2-Leitung. Eine Meldung des Falles erfolgte auch an die Herstellerfirma, die den Fehler bereits nachvollziehen konnte und Abhilfe zusagte" | Schlagwörter | ||
Anästhesie Krankenhaus OP Einleitung Atemweg Sonstige Geräte |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Besonnene Fehlersuche aller Beteiligten | ||
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
||||
Eigener Ratschlag | ||||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
CRM Konzept Mobilisiere alle verfügbaren Ressourcen (Personen und Technik) |
Die Herstellerfirma wurde informiert Die Herstellerfirma ist über den Fall informiert, hat den Fehler nachvollziehen können und wird den Produktionsprozess dahingehend ändern, daß dieser Fehler nicht mehr auftreten kann. |
|
beitragender Faktor Intaktheit der Ausrüstung - (Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material) |
Eine schriftliche Meldung an die Herstellerfirma wurde schon verschickt. Diese wird mit Ihrem Zulieferer dieses Problem zeitnah lösen. | |
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: KommunikationAlle Kategorien Setze Prioritäten dynamisch · Verteile Die Arbeitsbelastung (10-Sekunden-für-10-Minuten) · Mobilisiere alle verfügbaren Ressourcen (Personen und Technik) · verbale Kommunikation · Intaktheit der Ausrüstung · Intaktheit der Ausrüstung · Bedienbarkeit, Brauchbarkeit · Teamkultur · |
Maßnahmen zum Fallbericht |