| Ereignisbericht lesen |
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 Medikationsfehler beim Medikamentenrichten | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / keine Angabe | Häufigkeit | weniger als ein mal pro Jahr | 
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 2 |
| Rolle im Ereignis | Pflegekraft / keine Angabe | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
| Patientenzustand | ||||
| Wichtige Begleitumstände | ||||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Pflegefachkraft hat beim Richten der Tagesmedikation ein falsches Medikament gerichtet. Der Medikamentenname auf der Verpackung wurde verwechselt. Der Patient hat die vertauschten Tabletten noch vor der Einnahme bemerkt und hat sofort die nächste Pflegefachkraft auf den Fehler hingewiesen.Diese hat die Medikation überprüft und hat den Fehler nicht erkannt. Der Patient hat sich auf die Aussage verlassen und die Tagesdosis eingenommen. Patient hatte im Verlauf des Tages keine sichtbaren Veränderungen gezeigt. Auf die Frage nach dem Zustand gab der Patient Wohlbefinden an. Bei der Ãœbergabe erkannte die Pflegefachkraft den Fehler und informierte sofort den ärztlichen Bereitschaftsdienst. Der Patient sollte daraufhin stündlich über ein Monitor überwacht werden und ein Notfall-EKG ist gelaufen. Dem Patienten ging es aber soweit gut. Er hat das falsche Medikament gut vertragen. | Schlagwörter | ||
| Visceralchirurgie Normalstation Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation) Medikamentenbezeichnung EKG Zuständigkeit |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Der Patient hat die vertauschten Tabletten noch vor der Einnahme bemerkt. Der ärztliche Bereitschaftsdienst wurde informiert. Patient sollte daraufhin beobachtet werden.Dem Patienten ging es gut. Er hat die falschen Medikamente gut vertragen. | ||
| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
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| Eigener Ratschlag | -aus kritischen Ereignissen lernen. Um Verwechslungen von Medikamenten zu vermeiden, ist daher sicher zu stellen, dass die Pflegefachkraft, die mit dieser Aufgabe betraut ist, nicht gestört oder abgelenkt wird. Sowohl beim Richten der Medikamente als auch bei der Medikamentenausgabe muss die sogenannte 5R Regel beachtet werden: ~richtiger Patient, ~richtiges Medikament, ~richtiger Zeitpunkt, ~richtige Dosierung, ~richtige Applikationsart. -Überprüfung der Medikation durch eine weitere Pflegefachkraft -Vorbereitung der Medikamente aus der Orginalverpackung in einen Einnahmebecher vor dem Patientenzimmer | |||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedertnur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
mentale, psychische Faktoren - (Patient) |
Der Patient hat auf die ihm unbekannte Medikatin aufmerksam gemacht. Die Patienten kennen in der Regel ihre Medikation. Ein Einwand sollte von den Mitarbeitern in der Klinik ernst genommen werden. | |
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · mentale, psychische Faktoren · mentale, psychische Faktoren · Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung · Sicherheitskultur · verbale Kommunikation · | ||
