Ereignisbericht lesen

    



 Lagerung auf falschem OP-TischRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitjeden Monat
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 3
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
PatientenzustandPatient mit Fraktur der unteren Exträmität
Wichtige Begleitumständedringlicher Eingriff; ohne suffiziente Anwendung der WHO-Checkliste
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Erst intraoperativ, nach Schnitt, fällt auf, dass der Patient auf einem zur intraoperativen Durchleuchtung ungeeigneten OP-Tisch gelagert wurde. OP wegen schwierigen Verhältnissen nicht ohne Durchleuchtung durchführbar. Entschluss zur intraoperativen Umlagerung auf geeigneten Tisch, erneutes Abwaschen und Abdecken, Fortführung der OperationSchlagwörter
Anästhesie
Chirurgie
Unfallchirurgie
Orthopädie
Krankenhaus
OP
intraoperativ
Lagerung
Pat.-Umlagerung
Lagerung für spezielle OP`s
Bildgebungen
Spezielle Befunde, Patientenunterlagen
Zuständigkeit
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 Keine Kontrolle der Lagerung durch den Operateur vor der OP. Potentiell deutlich erhöhtes Infektionsrisiko. Lange OP-Dauer. Unnötiges Umlagern in Vollnarkose mit erhöhtem Risiko für den Patient. Keine Anwendung der WHO-Checkliste
Eigener Ratschlag Anwendung WHO-Checkliste mit Team-Time-Out. Korrekte Lagerung muss durch Operateur vor Beginn der OP überprüft werden
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Immer wieder werden Patienten nicht auf dem für ihre Operation notwendigen OP-Tisch gelagert. Das nachträgliche Umlagern des Patienten birgt einige Gefahren in sich. Da Patienten meistens schon in Narkose sind können sie nicht mehr mithelfen. Die Gefahr der Tubus- bzw. Katheterdislokation besteht zudem. Das Umlagern nimmt zudem viel Zeit und einen höheren Personalaufwand in Anspruch. Das Patienten immer wieder auf dem falschen Tisch gelagert werden, kann an folgenden Faktoren liegen: OP-Tische sehen sich sehr ähnlich. Durch eine Markierung der Tische und anbringen einer Liste an der Einschleusung ( welche Farbe welchem Tisch zugeordnet ist) könnte diese Fehlerquelle reduziert werden. Für die Kollegen ist oft nicht ersichtlich, wenn ein Patient auf einem speziellen Tisch gelagert werden muss. Ein Vermerk im OP-Programm könnte man diese potentielle Fehlerquelle minimieren.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
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