Ereignisbericht lesen

    



 Lagerung auf falschem OP-TischRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitjeden Monat
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 3
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
PatientenzustandPatient mit Fraktur der unteren Exträmität
Wichtige Begleitumständedringlicher Eingriff; ohne suffiziente Anwendung der WHO-Checkliste
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Erst intraoperativ, nach Schnitt, f√§llt auf, dass der Patient auf einem zur intraoperativen Durchleuchtung ungeeigneten OP-Tisch gelagert wurde. OP wegen schwierigen Verh√§ltnissen nicht ohne Durchleuchtung durchf√ľhrbar. Entschluss zur intraoperativen Umlagerung auf geeigneten Tisch, erneutes Abwaschen und Abdecken, Fortf√ľhrung der OperationSchlagwörter
Anästhesie
Chirurgie
Unfallchirurgie
Orthopädie
Krankenhaus
OP
intraoperativ
Lagerung
Pat.-Umlagerung
Lagerung f√ľr spezielle OP`s
Bildgebungen
Spezielle Befunde, Patientenunterlagen
Zuständigkeit
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Keine Kontrolle der Lagerung durch den Operateur vor der OP. Potentiell deutlich erh√∂htes Infektionsrisiko. Lange OP-Dauer. Unn√∂tiges Umlagern in Vollnarkose mit erh√∂htem Risiko f√ľr den Patient. Keine Anwendung der WHO-Checkliste
Eigener Ratschlag Anwendung WHO-Checkliste mit Team-Time-Out. Korrekte Lagerung muss durch Operateur vor Beginn der OP √ľberpr√ľft werden
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Immer wieder werden Patienten nicht auf dem f√ľr ihre Operation notwendigen OP-Tisch gelagert. Das nachtr√§gliche Umlagern des Patienten birgt einige Gefahren in sich. Da Patienten meistens schon in Narkose sind k√∂nnen sie nicht mehr mithelfen. Die Gefahr der Tubus- bzw. Katheterdislokation besteht zudem. Das Umlagern nimmt zudem viel Zeit und einen h√∂heren Personalaufwand in Anspruch. Das Patienten immer wieder auf dem falschen Tisch gelagert werden, kann an folgenden Faktoren liegen: OP-Tische sehen sich sehr √§hnlich. Durch eine Markierung der Tische und anbringen einer Liste an der Einschleusung ( welche Farbe welchem Tisch zugeordnet ist) k√∂nnte diese Fehlerquelle reduziert werden. F√ľr die Kollegen ist oft nicht ersichtlich, wenn ein Patient auf einem speziellen Tisch gelagert werden muss. Ein Vermerk im OP-Programm k√∂nnte man diese potentielle Fehlerquelle minimieren.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Hauptkategorien
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
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