Ereignisbericht lesen

    



 Fehlende Kommunikation nach Beendigung der SedierungRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitmehrmals pro Jahr
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 3
Rolle im EreignisPflegekraft / passivBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandStabiler postoperativer Intensivpatient
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Bei der Visite werden beim Patienten die Remifentanil- und die Propofoldosis abgedreht bzw. reduziert. Die zuständige Pflegekraft befindet sich zu dieser Zeit nicht im Patientenzimmer. Nach kurzer Zeit alarmiert der Monitor und die Beatmungsmaschine. Als eine Pflegekraft zum alarmierenden Patienten geht, findet sie den Patienten tachycard, hyperton, unruhig und gegen die Beatmungsmaschine pressend vor.Schlagwörter
Intensivmedizin
Intensivstation
Beatmung
Über- Unterdosierung
Durchgangssyndrom/Delirium
Informationsfluss
Übergabe
Koordination
Zuständigkeit
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Kurz nach der Alarmierung war eine Pflegekraft sofort im Zimmer. Der Patient wurde schnell an einer Selbstextubation gehindert.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Fehlende Kommunikation über Beendigung der Sedierung an die zuständige Pflegekraft
Eigener Ratschlag Kommunikation! Änderungen der Medikation an zuständige Pflegeperson delegieren.