pasis - Patientensicherheits- und Informationssystem

Ereignisbericht lesen

Hygienefehler				Riskoeinschätzung

Bedeutung ⁄ Schweregrad	potentiell gefährlich / negatives Beispiel	Häufigkeit	jeden Monat	Riskiko / Schwere: 4 ∼ Häufigkeit: 3
Rolle im Ereignis	Arzt / Ärztin / passiv	Berufserfahrung	keine Angabe

Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)	Patient mit nachgewiesener Infektion mit einem multiresistenten Erreger kommt postoperativ wieder auf die Station. Die Unterlagen des Patienten liegen im Bett, obwohl die Infektion bekannt ist.			Schlagwörter
				Krankenhaus Anamnese Spezielle Befunde, Patientenunterlagen ZustÃ¤ndigkeit
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht)
Eigener Ratschlag	AbklÃ¤ren wer zustÃ¤ndig fÃ¼r die Unterlagen der Krankengeschichte ist, damit die Hygienerichtlinien eingehalten werden. Insbesondere das Personal, welches den Patienten auf die Stationen begleitet, fÃ¼r HygienemaÃŸnahmen sensibilisieren.

Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Wie schon vom Melder beschrieben, ist ein wichtiger Punkt die Sensibilisierung der Mitarbeiter fÃ¼r diese Problematik. RegelmÃ¤ÃŸige Schulungen und das erstellen von Leitlinien kÃ¶nnen sehr hilfreich sein.

PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt

Hauptkategorien · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Person ⁄ Individuum Alle Kategorien Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Antizipiere und plane voraus · Habe Zweifel und Ã¼berprÃ¼fe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · Achte auf gute Teamarbeit - andere unterstÃ¼tzen und sich koordinieren · klinischer Zustand, Bedingungen · organisationale Strukturen · Sicherheitskultur · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · PersÃ¶nlichkeit ·