Ereignisbericht lesen |
Beatmungsgerät falsch zusammengebaut | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | ärgerlich / negatives Beispiel | Häufigkeit | weniger als ein mal pro Jahr |
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 2 |
Rolle im Ereignis | Pflegekraft / keine Angabe | Berufserfahrung | keine Angabe | |
Patientenzustand | Intensivtransport, Patient beatmet | |||
Wichtige Begleitumstände | ||||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Patient soll beatmet von der Intensivstation in OP gebracht werden - Am mobilen Beatmungsgerät Oxylog ist das Patientenventil falsch aufgesteckt - Erst beim Gerätecheck wird der Fehler bemerkt. Gefahr: Patient hätte nicht beatmet werden können. - vermutlich wurde das Gerät bei der Reinigung falsch zusammen montiert und nicht geprüft. | Schlagwörter | ||
Krankenhaus innerklinischer Transport Beatmungssysteme Transportbeatmungsger Aus- und Weiterbildung Geräteeinweisung Einarbeitung Leitlinien / SOPs |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Geräteprüfung unmittelbar vor Verwendung | ||
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Bei Hektik hätte für den Patienten eine kritische Situation entstehen können. | |||
Eigener Ratschlag | - Einführung und Einhaltung von Checklisten - Verbesserung des Patientenventils, so dass eine Verwechslung der Anschlüsse unmöglich ist | |||