Ereignisbericht lesen |
Spritzen: Graduierung schlecht lesbar | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / keine Angabe | Häufigkeit | fast täglich |
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 4 |
Rolle im Ereignis | Pflegekraft / aktiv | Berufserfahrung | keine Angabe | |
Patientenzustand | ||||
Wichtige Begleitumstände | ||||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Spritzen einer best. Firma (bekannt) : -Konus bricht ab, -Graduierung schlecht lesbar ->Fehldosierung | Schlagwörter | ||
Krankenhaus Katheter, Hilfsmittel, Material |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
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Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
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Eigener Ratschlag | ||||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
CRM Konzept Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) |
Spritzen wurden wieder auf altbewährte Firma umgestellt | |
HauptkategorienAlle KategorienKenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Re-evaluiere die Situation immer wieder (wende das 10-Sekunden-für-10-Minuten-Prinzip an) · |
Maßnahmen zum Fallbericht |