Ereignisbericht lesen

    



 KatecholaminperfusorRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradärgerlich / keine AngabeHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 3  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im EreignisPflegekraft / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
PatientenzustandPatient mit Sepsis, beatmet, katecholaminpflichtig
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

√úbernahme nach Nachtdienst, beim Platzcheck RR kn√§pplich, Kontrolle des Katecholaminschenkels -> 3- Wege-Hahn vom Bypass der Katecholamine war schr√§g gestellt. Die Katecholamine liefen aber! Aber die Laufrate war zu niedrig ohne den Bypass, deshalb Blutdruckschwankungen. Nach dem √Ėffnen des Schenkels leicht Blutdruckerh√∂hung, da jetzt die Laufrate wieder h√∂her ist. Hat sich aber schnell wieder eingependelt. Schlagwörter
Intensivmedizin
Krankenhaus
Intensivstation
Medikamente / Substanzen / Infusionen
Herz / Gefäße / Kreislauf
Kreislaufinstabilit
3-Wege-Hähne
Organisationale Strukturen
Koordination
Zuständigkeit
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Eigener Ratschlag
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

CRM Konzept
Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen
3-Wege-H√§hne sind hilfreiche Hilfsmittel, sie k√∂nnen sich bei Ma√ünahmen jedoch leicht verdrehen. Aus diesem Grund ist es ratsam immer wieder die 3-Wege-H√§hne zu √ľberpr√ľfen. Insbesondere in Situationen, bei denen es zu neu aufgetretenen Problemen kommt. Das Erkennen eines verdrehten 3-Wege-Hahns ist in der Nachtschicht zus√§tzlich erschwert, da den Patienten ein Tag-Nacht Rhythmus erm√∂glicht werden soll und aus diesem Grund das Licht gedimmt bzw. gel√∂scht wird.

CRM Konzept
Habe Zweifel und √ľberpr√ľfe genau (Double check, nie etwas annehmen)
Nach der √úbergabe des Patienten wurde ein Platzcheck durchgef√ľhrt. Dabei wurde festgestellt, dass der 3-Wege-Hahn des Bypasses am Katecholaminschenkel etwas quer Stand.

beitragender Faktor
klinischer Zustand, Bedingungen - (Patient)
Patient hat Blutdruchschwankungen, trotz Katecholamin und Bypass.

beitragender Faktor
Sicherheitskultur - (Organisation)
Das Checken des Bettplatzes nach der Übernahme eines Patienten ist eine effektive Maßnahme Fehler bzw. Fehlerquellen zu erkennen un zu beheben. Diese Maßnahme sollte Standard bei der Übernahme eines Intensivpatienten sein.

beitragender Faktor
Arbeitsplatzgestaltung - (Arbeitsumgebung)
Um ausreichenden Fluss auf dem Lumen des ZVKs zu haben wird eine Infusion/Perfusor mit einer konstanten Laufrate als Flow angeschlossen. Diese Ma√ünahme soll Druckschwankungen in der Leitung verhindern und f√ľr einen konstanten Flu√ü sorgen.
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
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