pasis - Patientensicherheits- und Informationssystem

Ereignisbericht lesen

Katecholaminperfusor				Riskoeinschätzung

Bedeutung ⁄ Schweregrad	ärgerlich / keine Angabe	Häufigkeit	weniger als ein mal pro Jahr	Riskiko / Schwere: 3 ∼ Häufigkeit: 1
Rolle im Ereignis	Pflegekraft / keine Angabe	Berufserfahrung	mehr als 5 Jahre

Patientenzustand	Patient mit Sepsis, beatmet, katecholaminpflichtig
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)	Ãœbernahme nach Nachtdienst, beim Platzcheck RR knÃ¤pplich, Kontrolle des Katecholaminschenkels -> 3- Wege-Hahn vom Bypass der Katecholamine war schrÃ¤g gestellt. Die Katecholamine liefen aber! Aber die Laufrate war zu niedrig ohne den Bypass, deshalb Blutdruckschwankungen. Nach dem Ã–ffnen des Schenkels leicht BlutdruckerhÃ¶hung, da jetzt die Laufrate wieder hÃ¶her ist. Hat sich aber schnell wieder eingependelt.			Schlagwörter
				Intensivmedizin Krankenhaus Intensivstation Medikamente / Substanzen / Infusionen Herz / GefÃ¤ÃŸe / Kreislauf Kreislaufinstabilit 3-Wege-HÃ¤hne Organisationale Strukturen Koordination ZustÃ¤ndigkeit Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht)
Eigener Ratschlag

Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten


PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt
CRM Konzept Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen	3-Wege-HÃ¤hne sind hilfreiche Hilfsmittel, sie kÃ¶nnen sich bei MaÃŸnahmen jedoch leicht verdrehen. Aus diesem Grund ist es ratsam immer wieder die 3-Wege-HÃ¤hne zu Ã¼berprÃ¼fen. Insbesondere in Situationen, bei denen es zu neu aufgetretenen Problemen kommt. Das Erkennen eines verdrehten 3-Wege-Hahns ist in der Nachtschicht zusÃ¤tzlich erschwert, da den Patienten ein Tag-Nacht Rhythmus ermÃ¶glicht werden soll und aus diesem Grund das Licht gedimmt bzw. gelÃ¶scht wird.
CRM Konzept Habe Zweifel und Ã¼berprÃ¼fe genau (Double check, nie etwas annehmen)	Nach der Ãœbergabe des Patienten wurde ein Platzcheck durchgefÃ¼hrt. Dabei wurde festgestellt, dass der 3-Wege-Hahn des Bypasses am Katecholaminschenkel etwas quer Stand.
beitragender Faktor klinischer Zustand, Bedingungen - (Patient)	Patient hat Blutdruchschwankungen, trotz Katecholamin und Bypass.
beitragender Faktor Sicherheitskultur - (Organisation)	Das Checken des Bettplatzes nach der Ãœbernahme eines Patienten ist eine effektive MaÃŸnahme Fehler bzw. Fehlerquellen zu erkennen un zu beheben. Diese MaÃŸnahme sollte Standard bei der Ãœbernahme eines Intensivpatienten sein.
beitragender Faktor Arbeitsplatzgestaltung - (Arbeitsumgebung)	Um ausreichenden Fluss auf dem Lumen des ZVKs zu haben wird eine Infusion/Perfusor mit einer konstanten Laufrate als Flow angeschlossen. Diese MaÃŸnahme soll Druckschwankungen in der Leitung verhindern und fÃ¼r einen konstanten FluÃŸ sorgen.

Hauptkategorien · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Arbeitsumgebung Alle Kategorien Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Habe Zweifel und Ã¼berprÃ¼fe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · klinischer Zustand, Bedingungen · klinischer Zustand, Bedingungen · Sicherheitskultur · Sicherheitskultur · Arbeitsplatzgestaltung · Arbeitsplatzgestaltung ·