Ereignisbericht lesen |
Zur Behandlung von Hypertonie nur Lösungsmittel aufgezogen | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / negatives Beispiel | Häufigkeit | weniger als ein mal pro Jahr |
Riskiko / Schwere: 5 ∼
Häufigkeit: 1 |
Rolle im Ereignis | Pflegekraft / keine Angabe | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
Patientenzustand | ||||
Wichtige Begleitumstände | ||||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Intraoperative Hypertonie unabhängig von Narkosetiefe. Anästhesist holt Nepresol im Einleitungsraum, zieht Medikament auf und injiziert fraktioniert ohne erwarteten Erfolg. Kurz darauf wird festgestellt, daß er nur das Lösungsmittel aufgezogen hat (ohne den pulverförmigen Wirkstoff). | Schlagwörter | ||
Allgemeinanästhesie intraoperativ Über- Unterdosierung Medikamentenzubereitung Koordination Medikamente |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
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Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
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Eigener Ratschlag | Benutzte Medikamente besser kennen (Darreichungsform). Etikett besser lesen. Ampullen besser beschriften (Inhalt anstatt "... für Nepresol"). | |||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
Im Alltag kommt es nicht selten vor, dass von pulverförmigen Medikamenten nur das Lösungsmittel verabreicht wird. Mögliche Ursachen dafür können neben dem nicht Wissen wie das Medikament aussieht, eine hohe Arbeitsbelastung beim Aufziehen bzw. Ablenkung ( z.B. durch Ansprache oder Alarm) beim Aufziehen des Medikamentes sein. Um Medikamentenfehlgaben zu verhindern empfehlen wir vor der Applikation eines Medikamentes die Durchführung des 6-R-Regel ( richtiges Medikament-richtige Dosis-richtige Uhrzeit-richtiger Patient- richtige Applikationsart- richtige Dokumentation). Diese Maßnahme nimmt nur wenig Zeit in Anspruch und ist sehr effektiv. | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
CRM Konzept Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) |
Vor der Applikation eines Medikamentes kann die Durchführung der 6-R-Regel einen Fehler aufdecken und eine Fehlgabe verhindern. | |
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Verhindere und erkenne Fixierungsfehler · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · klinischer Zustand, Bedingungen · Sicherheitskultur · |