Ereignisbericht lesen

    



 Zur Behandlung von Hypertonie nur L√∂sungsmittel aufgezogenRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im EreignisPflegekraft / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Intraoperative Hypertonie unabh√§ngig von Narkosetiefe. An√§sthesist holt Nepresol im Einleitungsraum, zieht Medikament auf und injiziert fraktioniert ohne erwarteten Erfolg. Kurz darauf wird festgestellt, da√ü er nur das L√∂sungsmittel aufgezogen hat (ohne den pulverf√∂rmigen Wirkstoff). Schlagwörter
Allgemeinanästhesie
intraoperativ
√úber- Unterdosierung
Medikamentenzubereitung
Koordination
Medikamente
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Eigener Ratschlag Benutzte Medikamente besser kennen (Darreichungsform). Etikett besser lesen. Ampullen besser beschriften (Inhalt anstatt "... f√ľr Nepresol").
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Im Alltag kommt es nicht selten vor, dass von pulverf√∂rmigen Medikamenten nur das L√∂sungsmittel verabreicht wird. M√∂gliche Ursachen daf√ľr k√∂nnen neben dem nicht Wissen wie das Medikament aussieht, eine hohe Arbeitsbelastung beim Aufziehen bzw. Ablenkung ( z.B. durch Ansprache oder Alarm) beim Aufziehen des Medikamentes sein. Um Medikamentenfehlgaben zu verhindern empfehlen wir vor der Applikation eines Medikamentes die Durchf√ľhrung des 6-R-Regel ( richtiges Medikament-richtige Dosis-richtige Uhrzeit-richtiger Patient- richtige Applikationsart- richtige Dokumentation). Diese Ma√ünahme nimmt nur wenig Zeit in Anspruch und ist sehr effektiv.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

CRM Konzept
Habe Zweifel und √ľberpr√ľfe genau (Double check, nie etwas annehmen)
Vor der Applikation eines Medikamentes kann die Durchf√ľhrung der 6-R-Regel einen Fehler aufdecken und eine Fehlgabe verhindern.
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
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