Ereignisbericht lesen |
OP Tischverwechslung | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | ärgerlich / negatives Beispiel | Häufigkeit | jeden Monat |
Riskiko / Schwere: 2 ∼
Häufigkeit: 4 |
Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / aktiv | Berufserfahrung | keine Angabe | |
Patientenzustand | ||||
Wichtige Begleitumstände | ||||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Patient muss intraoperativ auf einen anderen OP-Tisch umgelagert werden. Kurz vor dem Verbringen auf den neuen Tisch stellt der Operateur fest, dass dies der falsche Tisch ist. Also neuen Tisch holen, umlagern usw..... | Schlagwörter | ||
Orthopädie intraoperativ Verwechslung Pat.-Bett Informationsfluss |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
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Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
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Eigener Ratschlag | ||||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: OrganisationAlle Kategorien Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Mobilisiere alle verfügbaren Ressourcen (Personen und Technik) · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · organisationale Strukturen · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Person / Individuum · verbale Kommunikation · Teamkultur · |
Maßnahmen zum Fallbericht | |
Maßnahme No. | Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben. |