Ereignisbericht lesen

    



 Fehler beim Kopieren von Befunden in COPRARiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitfast täglich
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 5
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / aktivBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandZ.n. Bauch-OP
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Bei Visite wurde auf Copra-Blatt 4/2 der Befund CT-Abdomen gelesen. Der Befund erweckt den Anschein, dass das Abdomen o.p.B. sei. Die Röntgenbefunde werden von den Stationsärzten aus dem separaten Röntgensystem per Hand in COPRA kopiert. Dabei wurde der unauffällige Thoraxbefund in das CT-Abdomenfeld kopiert. Tatsächlich hatte der Patient aber freie Luft im Abdomen.Schlagwörter
Intensivmedizin
Intensivstation
Bildgebungen
Computer
Ãœbertragungsfehler
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

"Bei Visite wurde bemerkt, dass das Befund für den Patienten ""zu gut"" sein muss."
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Eigener Ratschlag Beim Kopieren der Befunde unbedingt darauf achten, dass sie in das richtige Feld kopiert werden. Gegebenenfalls unerwartete Befunde im Röntgensystem lesen und kontrollieren. Besser wäre eine Schnittstelle (wie für die Mikrobiologie) mit automatischer Zuordnung.