Ereignisbericht lesen

    



 Vermeintliche intraoperative Kreislaufinstabilität durch Auflagerung auf BlutdruckmessungRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitmehrmals pro Jahr
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 3
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / passivBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandASA III Patient, Patientenüberwachung mit endtidalem CO2, SaO2, NIBD, invasiver Blutdruckmessung, 2 peripheren Zugängen, ZVK, DK, PDK. Zahlreiche internistische Vorerkrankungen, abdominelle OP
Wichtige BegleitumständePrimär stabiler Patient. Ablösung durch relativ unerfahrenen Kollegen.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Plötzlicher Blutdruckabfall, in arterieller Druckmessung, keine Pulsoxymetriekurve mehr (am gleichen Arm). Gabe von Akrinor, sofortige Verständigung des erfahrenen Facharztes, Narkose wird reduziert. Erfahrener Arzt zieht Arterenol auf und holt Pflegekraft dazu. Dann fällt auf, daß einer der operativen Assistenten sich auf den ausgelagerten Arm anlehnt. Es erfolgt keine Gabe von Arterenol, sondern Neulagerung des Armes. Patient nach Akrinorgabe dann zunächst hypertensiv und tachycard. Wieder Vertiefung der Narkose, Medikamentengabe, Patient stabilisiert sich wieder im Verlauf.Schlagwörter
Allgemeinanästhesie
Allgemeinchirurige
intraoperativ
Lagerung
Arteriell
Herz / Gefäße / Kreislauf
Monitoring
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

 Hilfe sofort geholt
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 Unerfahrener Kollege
Eigener Ratschlag Kritische Überprüfung des Monitorings und Begutachtung des Patienten. Taktile Pulsbeurteilung.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Bei einem plötzlichen RR-Abfall in einer arteriellen Druckmessung sollte immer auch an ein technisches Problem gedacht werden. Vor allem bei einem vermeintlich stabilen Patienten ist es ratsam, erst mal alle Kabel und Module bis hin zur arteriellen Kanüle zu überprüfen. Sehr gut ist hier das Vorgehen, sofort einen erfahrenen Kollegen hinzuzuziehen.
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Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Mobilisiere alle verfügbaren Ressourcen (Personen und Technik) · Re-evaluiere die Situation immer wieder (wende das 10-Sekunden-für-10-Minuten-Prinzip an) · Achte auf gute Teamarbeit - andere unterstützen und sich koordinieren · Entscheidungshilfen · geschriebene Kommunikation · Displays, Monitoring · Team- Unterstützung ·