| Ereignisbericht lesen |
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 Unzureichende Beschriftung einer NaCl-Flasche mit Medikamentenlösung | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel | Häufigkeit | mehrmals pro Jahr | 
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 3 |
| Rolle im Ereignis | Pflegekraft / aktiv | Berufserfahrung | keine Angabe | |
| Patientenzustand | ||||
| Wichtige Begleitumstände | ||||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | "Beim morgendlichen Richten der Notfallmedikamente im Schockraum wird eine am Nachmittag des Vortages angestochene und mit MiniSpike versehene 100ml-NaCl-Flasche zur Medikamentenverdünnung benutzt. Die Flasche ist mit Datum und Uhrzeit des Anbruchs versehen. Erst im Laufe der ersten Narkose, zu der nochmals NaCl aus besagter Flasche entnommen werden soll, fällt auf, daß die Flasche auf der Rückseite mit Filzstift mit dem Zusatz: ""Arterenol 1:100"" versehen ist. Ansonsten wurde keinerlei Kennzeichnung dieser Medikamentenverdünnung auf der Flasche vorgenommen! Die Flasche wird sofort entsorgt und das Medikament im Schockraum umgehend ordnungsgemäß mit NaCl neu aufgezogen." | Schlagwörter | ||
| Anästhesie Schockraum/Notaufnahme Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation) Unleserlichkeit |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Unzureichende Kennzeichnung wurde rechtzeitig bemerkt, daher noch keine Patientenschädigung. | ||
| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Beim Aufziehen der Medikamente im Schockraum wird die betreffende NaCl-Flasche nicht ausreichend kontrolliert. Das bereits aufgelöste Medikament im Schockraum ist zum Zeitpunkt des Bemerkens des Fehlers nicht im Zugriffsbereich des zuständigen Personals, da dies in anderem Gebäudeteil tätig ist. | |||
| Eigener Ratschlag | Medikamentenlösungen in nicht dafür vorgesehenen Behältnissen (z.B. Verdünnung in NaCl-Flaschen) absolut zweifelsfrei auf Vorderseite (Etikett) mit Datum, Uhrzeit und Art der Medikamentenlösung kennzeichnen oder Lösung nach Gebrauch verwerfen. | |||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedertnur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen - (Aufgabe ⁄ Maßnahmen) |
Medikamentenzusätze in Trägerlösungen müssen AUF DEM ETIKETT vermerkt werden! | |
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