Ereignisbericht lesen |
Unerkannte Allergie fĂŒhrt zu KreislaufinstabilitĂ€t | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / keine Angabe | Häufigkeit | nur dieses mal |
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 1 |
Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / aktiv | Berufserfahrung | keine Angabe | |
Patientenzustand | unauffÀlliger altersentsprechender Status. | |||
Wichtige Begleitumstände | ||||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | "Patient kommt zum elektiven Eingriff. Nach der Narkoseeinleitung kommt es unmittelbar nach einem Umlagerungsmanöver zur Bradyarrhythmie mit konsekutiver schwerer KreislaufinstabilitĂ€t, rasche Stabilisierung. Die OP wird abgebrochen. Problemloser weiterer Verlauf, keinerlei Defizit. Die AbklĂ€rung ergibt keinen wesentlichen Befund - die primĂ€r suspizierten Ursachen (Pulmonalembolie, Myokardinfarkt) werden durch entsprechende Diagnostik ausgeschlossen, eine passagere Hautrötung im Rahmen des Ereignisses wird auf die Gabe von Atropin zurĂŒckgefĂŒhrt. Der Patient wird ""durchgecheckt"" und danach erneut zur OP vorgestellt. Der Patient lehnt fĂŒr den erneuten Eingriff das angebotene Regionalverfahren ab, so dass eine balancierte AnĂ€sthesie eingeleitet wird - es wird jedoch kein Medikament verwendet, welches bei der Erst-OP eingesetzt worden war. Trotzdem tritt nach kurzer Zeit (wieder beim Umlagern) eine erneute instabilitĂ€t ein. Auch jetzt gelingt die Stabilsierung, der Patient wird auf die Intensivstation verlegt. Im Rahmen der nun durchgefĂŒhrten Diagnostik fallen hohe Histamin, Tryptase und ECP Werte auf. Nach AbschluĂ der akuten Phase wird eine PRIC-Diagnostik durchgefĂŒhrt, welche eine Allergie auf Muskelrelaxantien ergibt. Unter Verzicht auf Muskelrelaxantien wird der Patient einige Zeit spĂ€ter problemlos in AllgemeinanĂ€sthesie operiert." | Schlagwörter | ||
AllgemeinanÀsthesie OP Allergien nach / bei Interventionen Reanimation Anamnese Spezielle Befunde, Patientenunterlagen |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Eigentlich nichts - die konsequente AbklĂ€rung nach dem 2.Ereignis hĂ€tte schon frĂŒher gemacht werden mĂŒssen. Positiv ist allenfalls, dass der Patient keinerlei Defizit erlitten hat. | ||
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Die leere Anamnese - der Patient hatte bereits unauffÀllige Voroperationen. Der Hinweis auf eine kutane allergische Reaktion wurde nicht ernst genommen. | |||
Eigener Ratschlag | Höre alle Botschaften - arbeite mögliche Ursachen konsequent ab. Allergien (bes. auf Muskelrelaxantien) sind weit hĂ€ufiger als gedacht - es gibt groĂe Unterschiede zwischen dem Allergiepotential unterschiedlicher Substanzen. | |||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
CRM Konzept Verhindere und erkenne Fixierungsfehler |
Nach einer KreislaufinstabilitĂ€t wurde die OP abgebrochen. Dann wurden mögliche Ursachen im Rahmen einer ausgedehnten Diagnostik ausgeschlossen. An eine allergische Reaktion wurde dabei nicht gedacht, deshalb wurde die Diagnostik in diese Richtung nicht ausgeweitet. Ein typischer Fixierungsfehler fĂŒr diesen Fall: "Alles nur dies nicht." Bis zu diesem Zeitpunkt war bei diesem Patienten keine Allergie bekannt. So wurden alle Symptome anderen möglichen Diagnosen "angepaĂt", wie z.B. die Hautrötung. | |
CRM Konzept Setze PrioritÀten dynamisch |
Vorbildlich ist hier das Management, die OP abzubrechen und mögliche Ursachen abzuklÀren. | |
beitragender Faktor geschriebene Kommunikation - (Kommunikation) |
Der Patient hatte schon mehrere Narkosen ohne Zwischenfall. | |
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Verhindere und erkenne Fixierungsfehler · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Setze PrioritĂ€ten dynamisch · klinischer Zustand, Bedingungen · PrioritĂ€ten, Fokus, strategische Ausrichtung · Extern bedingte / importierte Risiken · Sicherheitskultur · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · geschriebene Kommunikation · geschriebene Kommunikation · |
Maßnahmen zum Fallbericht |