Ereignisbericht lesen

    



 Keine vorhandenen Aufwachraum PositionenRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitnur dieses mal
Riskiko / Schwere: 3  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im Ereigniskeine Angabe / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand
Wichtige BegleitumständeWartungssperre, Umbettung geschlossen bedeutet: keine Aufwachraum Positionen. Im Vorfeld wurden alle beteiligten Berufsgruppen informiert.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Trotz der Information aller Berufsgruppen wurde ohne Reduzierung des Programms operiert. Es gab keine OP-Programm-Einschränkungen, obwohl jeder wußte, daß es keinen Aufwachraum gab. Am ersten Wartungstag wurde ein Patient postoperativ in der Einleitung von einer Anästhesiepflegekraft beaufsichtigt! Nur durch das Engagement eines Anästhesisten wurde am Tag darauf eine Aufwachraum Position in einem anderen Aufwachraum organisiert. Für die Zeit während der Wartung hätten postoperative Ãœberwachungsmöglichkeiten auf der offenen Intensivstation und Bettenstation mit Ãœberwachungszimmer organisiert werden können.Schlagwörter
Anästhesie
OP
Patientenverletzung / Gefährdung
Koordination
Zuständigkeit
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

 Engagement des Anästhesisten am Tag darauf, Bereitschaft der Pflegekraft, den Patienten zu überwachen.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 Trotz mehrmaliger Besprechungen im Vorfeld war es nicht möglich die postoperative Patientenüberwachung am ersten Wartungstag reibungslos zu organisieren.
Eigener Ratschlag Im Rahmen einer Aufwachraum-Sperre bestehen mehrere Möglichkeiten: Patienten postoperativ auf die Intensiv, oder in Überwachungsräume der Stationen oder in andere Aufwachräume im Haupthaus verlegen (die Organisation sollte idealerweise vorher stattfinden)
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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CRM Konzept
Achte auf gute Teamarbeit - andere unterstützen und sich koordinieren		 Hier ein schönes Beispiel,das durch das Engagement eines Mitarbeiters eine Lösung gefunden wurde

beitragender Faktor
organisationale Strukturen - (Organisation)		 Durch Wartungsarbeiten standen keine Aufwachraumplätz zur Verfügung.Es wurden keine Ausweichmöglichkeiten für die zu überwachende Patienten Organisiert.

beitragender Faktor
Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen - (Aufgabe ⁄ Maßnahmen)		 Um die Patientensicherheit zu erhöhen,sollte eine adiquate Ãœberwachung und Schmerztherapie nach einer Narkose gewährleistet sein.
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
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 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Team und soziale Faktoren
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